恶性淋巴瘤诊断与治疗进展 2013

1 结节硬化型 2 混合细胞型 3 淋巴细胞为主型 4 淋巴细胞减少型

经典型霍奇金淋巴瘤：R-S细胞，
CD20+(40%)，EMA-, CD15+/-, CD30+）
LCA-，


结节硬化型（60-80%) 混合细胞型 (25-30%) 富淋巴细胞的经典型（5%） 淋巴细胞减少型 （1%)

结节型淋巴细胞为主型 惰性过程 IA、IIA 期：IFRT 30-36 其余： 化疗（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH） 化疗+IFRT 美罗华 美罗华+化疗 等待观察 多年后进展者有转化为弥漫大B淋巴瘤可能

HD常用联合方案
Stanford V 方案的用法
BEACOPP方案

国外 HL 25%40%/NHL 60%-75%
HD
HD NHL
NH
HL的病理分类

1965年Rye分类

2008WHO分类 结节性淋巴细胞为主型 (5%）：L&H型
R-S细胞，爆米花样肿瘤细胞，LCA+,CD20+, EMA+.不表达CD15-,CD30-。年轻男性，10年生存 期>80%
发病率
我国：男1.39/10万, 女0.84/10万 欧美：男16.6/10万,女11.2/10万 城市高于农村，上海4.52/10万； 逐年增加趋势 好发年龄: 本病可发生于任何年龄, 但随 年龄增长而发病增多。男较女为多。
HL / NHL构成比

我国HL 8%-11% /NHL 89%-91%
脾脏的侵犯(IIIS)，或两者
都有侵犯(IIIES)。
IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴
结环之外，一个或多个结
外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏， 骨骼，皮肤)。
A组：无周身症状。
B组：体温38度以上，连续3天以上， 排除感染因素；6个月内体重减轻 10%以上；盗汗
临床表现
霍奇金病 首见症状: 淋巴结肿大(60%-80%)无痛性、 进行性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如 乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以颈部和锁骨 上淋巴结肿大最常见. 压迫症状: 疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等 全身症状: 发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状: 肺、胸腔积液、胸腰椎骨质破坏
边缘区淋巴瘤 生物标记： CD20+，CD5-,10 胃边缘区淋巴瘤： 1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林胶囊+甲 硝唑）+质子泵抑制剂 3月后复查 其余：IFRT、化疗、利妥昔单抗 脾边缘区淋巴瘤： 与丙肝有关，治疗丙肝可能消退

套细胞淋巴瘤
生物标记：
cyclinD+,CD5 +,20 +,43+ 一线：R-CHOP，R-EPOCH， R-Hyper-CVAD 二线：FC、FCMR、苯丁酸氮芥 沙利度胺、雷利度胺 硼替佐米 难治
淋巴瘤分期 (1970年Ann Arbor分期)：
I期：病变涉及一个淋巴结
区 (I)或一个淋巴结
外器官或组织的局 限病变(IE)
II期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋 巴结区(II)，或一个
以上淋巴结区及一
个结外器官或组织 的局限病变(IIE)。
III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或有

三、骨髓检查
活检优于骨穿。 HL多为非特异性，局灶性，重复或多部位检
查能提高阳性率。 NHL更易侵犯骨髓,诊断时30%-40%有骨髓 侵犯，骨髓检查后20%临床分期有改变。
四、染色体及基因检测
染色体易位和染色体数目异常。
t(9:22) (q34;q11.2); t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色体7、3、12三体 基因异常：bcr/abl--格列卫（伊马 替尼靶点）, bcl-2,IgH

III---IV期经典型HL





低危组 ABVD×6或Stanford V×3 ±IFRT30-36GY 高危组（IPS≥4）: 增强的BEACOPP方案×4±IFRT3036GY IPS评分（1分/项） 白蛋白＜ 4G/L HB ＜ 10.5G/L 男 ≥45岁 4期 白细胞增多 ≥ 15000 淋巴细胞减少 ＜ 8%， ＜ 600
EPOCH方案：
VP-16
50mg/m2 ADM 10mg/m2 VCR 0.4mg/m2 化疗泵 CIV 24h，d1～4； CTX 750mg/m2，静脉滴注，d5； 强的松片,60mg/m2/d，d1～5； 21d为1个疗程。
Hyper-CVAD方案
环磷酰胺
400mg，p12h d1-3; 地塞米松 40mg qd dHale Waihona Puke Baidu-4, d11-14; 西艾克 4mg d4,d11; 吡柔比星 80mg d4)，
复发或难治性HD的治疗
二线化疗方案可选择 NHL 二线方案：
DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等
ABMT、APBSCT可选择。
NHL治疗原则
• 惰性NHL:
1,2期放疗； 3，4期观察等待；出现症状治疗（COP， Rituximb,Fudarabine）
• 侵袭性NHL：CHOP或CHOP-like或其它 • 高侵袭性NHL（类似ALL：LSA2L2，
鉴别诊断
慢性淋巴结炎最常见 压痛 光滑、活动性较好 淋巴引流区域感染史 抗感染治疗后缩小 嗜酸性肉芽肿、结节病、癌淋巴结转移等相鉴别。 甲状腺结节 淋巴结活检通常是最好的鉴别手段。

长期不明原因发热
排除感染性、风湿免疫性引起； 寻找淋巴结肿大或节外器官或组织占位证据 ，必要的影像学检查，胃肠镜检查。 深部淋巴结肿大或节外器官或组织占位 要考虑到淋巴瘤可能，鉴别依赖病理检查

辅助检查
一、化验： 三大常规 生化检查：肝肾功能，心肌酶--LDH、ESR、 AKP（AKP升高或血钙增加，提示累及骨髓； ESR、LDH升高提示预后不良）。 免疫学检查： 乙肝、丙肝、HIV、EBV、 HTLV（人类嗜T淋巴细胞病毒）
二、影像学检查
胸片、CT、超声检查 PET/PET-CT： 越来越多地应用于HL 和弥 漫大B淋巴瘤的分期性诊断和预后的预测，特 别是治疗中期PET-CT结果对于预后的预测， 将直接导致对后续治疗方法的调整。
图1 Reed-Sternberg细胞
NHL的分类
NHL工作分类方案（NCI，1982） 低度恶性 1 小淋巴细胞性 2 滤泡型小裂细胞为主性 3 滤泡型小裂细胞和大细胞混合性 中度恶性 4 滤泡型大细胞为主性 5 弥漫型小裂细胞性 6 弥漫型小和大细胞混合性 7 弥漫型大细胞性 高度恶性 8 免疫母细胞性 9 淋巴母细胞性 10 小无裂细胞性 杂类 蕈样肉芽肿，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，其他
非霍杰金淋巴瘤
局部表现

淋巴瘤最典型的表现是无痛性、进行性淋巴结 肿大。 纵隔\肺\胸膜 肝与脾, 消化道：食管、胃、小肠、大肠 皮肤 骨髓、甲状腺、乳腺#、胸腺、肾上腺 神经系统 泌尿生殖系统\骨骼系统
非霍杰金淋巴瘤
全身表现
约半数患者还可能出现发热、盗汗、
乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙 痒、贫血等全身症状。 出血、贫血、感染 合并自身免疫性疾病
CODOX-M/IVAC）
慢淋白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 生物标记：CD5,19,23,20;
zap70,del17
治疗：
苯丁酸氮芥±强的松±利妥昔单抗 氟达拉宾±CTX ±利妥昔单抗 COP，CHOP±利妥昔单抗（CD20单抗） 阿仑单抗（CD52单抗）
利妥昔单抗(美罗华)
联合
CVP（R-CVP）与CVP 方案一线治疗 晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期随机对照试 验显示： TTF(治疗失败时间)（27个月 vs. 7 个月）; 无进展生存期 PFS （32 个月 vs 15个月）; 总缓解率（81% vs 57%) ，完全缓解率 （41% vs 10%）; 同时伴随极小的附加毒性。
恶性淋巴瘤治疗
HL治疗
经典型HL I、II期 III---IV期 结节型淋巴细胞为主型
NHL治疗：
I、II期经典型HL：
仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并 易诱发第二肿瘤。采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。 放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。
I、II期经典型HL： 无不良预后因素：ABVD×2-4或Stanford V×2 +受累野放射治疗(IFRT)20-30GY（1A类证据） 或ABVD单独（2B类证据），若未CR再加放疗 有不良预后因素，有巨块： ABVD×4-6或Stanford V×3+IFRT 36GY 有不良预后因素，无巨块： ABVD×4-6或Stanford V×3+IFRT 30GY
CHOP方案
(C)环磷酰胺
750mg/m2，静注 (H)阿霉素 50mg/m2， 静注 (O)长春新碱 1.4mg/m2 静注 (P)强的松 100mg/m2，口服
21或14天一周期
第1天 第1天 第1天 第1-5天
滤泡性淋巴瘤
生物标记：
CD10,20，BCL-2 分级：按中心母细胞数量分级 1,2级：按惰性淋巴瘤 3级：按弥漫大B
诊断
确诊依靠病理检查：形态学+免疫组化# 初诊不行穿刺！ 以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能，及早淋 巴结活检 （1）不明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、 硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点； （2）“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗 程的抗结核或一般抗炎治疗无效时； （3）不明原因的长期低热或周期性发热，特别是伴 有皮痒、多汗、消瘦、及淋巴结肿大。
恶性淋巴瘤诊断与治疗进展
温宏升
定义
，多起 源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官， 晚期可广泛侵犯而累及周身。 分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin’s Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin’s Lymphoma, NHL)。 HD
淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤
流行病学
2001WHO-NHL分类：
• (二) T/NK细胞淋巴瘤 • 1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒T淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）* 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）* 9、肝脾γδT细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)* 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)（6％） 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 全身型*
2001WHO-NHL分类
惰性NHL------------低度恶性
侵袭性NHL---------中度恶性 高侵袭性NHL------高度恶性
2001WHO-NHL分类：
• ( 一) B细胞淋巴瘤 • 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） ）（5％） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL）（22％）* • 11、套细胞淋巴瘤（MCL）（6％） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） （31％）* • 13、伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）