结直肠癌规范化治疗(2016NCCN解读)
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在美国，结直肠癌发病率占所有癌症的 第四位，而死亡率为第二位
结肠癌根治术后5年生术后5年生存率90%以上， IV期小于5%
病因
饮食因素：高蛋白、高脂肪、低纤维素 慢性炎症：溃疡性结肠炎 遗传因素：10%-15% CRC（结直肠癌）为
2016年新增内容：局部晚期结肠癌（T4）的新辅助 化疗、局部进展期直肠癌的短程放疗，以及增加寡 转移性肝/肺转移及其局部治疗方面的内容。
2016年最重要的改变是首次提出“证据模板”版本 ，具体内容就是从有效性（E）,安全性（S），证据 质量（Q），证据一致性（C）和治疗可支付性（A ）,等五个方面对每一种治疗药物/方案敬系1-5分评分 。并用模板的形式标示于指南中，让人一目了然就 能了解具体治疗手段的总体评价。
R1 ：肿瘤切除不完整并有显微镜下切缘阳 性；
R2：肉眼下可见肿瘤残留的不完整切除。
送检淋巴结数目
切除的淋巴结越多，生存率就越高 至少达到12枚及以上 送检小于12枚的视为高危人群
外科治疗原则
标示供养血管根部的淋巴结并送病理学检查。 在根治术术野外的临床怀疑为阳性的淋巴结，
可能的情况下应该行活检术或者切除。 遗留阳性淋巴结视为不完全（R2）切除。 至少应该送检12个淋巴结才能进行准确的N分
腹腔镜的应用
CLASICC 试验对比了794 名结肠癌的腹腔镜切除术 和开腹手术，发现3年总生存率、DFS 和局部复发率 均无显著性差异
多个临床试验及荟萃分析发现对于结肠癌，开腹与 腹腔镜具有相似的复发率及生存率
以下不推荐腹腔镜手术： 中低位直肠癌、肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的
局部周围组织，器官侵润（即T4b）。有严重腹腔 粘连风险的患者不应采用腹腔镜手术，如果腹腔镜 探查过程中发现严重腹腔粘连，应该中转至开腹手 术
结直肠癌规范化治疗 （2016NCCN解读）
NCCN
美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实 践指南，得到了全球临床医师的认可和 遵循。其宗旨是为在全球范围内提高肿 瘤服务水平，造福肿瘤患者。
NCCN
期1。
外科治疗原则
必须满足以下标准才考虑腹腔镜辅助下的结肠切除术： 手术医师对腹腔镜辅助下的结肠切除术有经验。 非局部晚期肿瘤。 不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。 需要进行全腹部探查5。 考虑术前标记小病灶。 对于有明显的结肠癌家族史或年轻患者（<50岁）怀疑 为HNPCC患者考虑行更广泛的结肠切除术
病理分期
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层达直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
病理分期
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移
肝转移灶外科原则
2020/11/19
肺转移灶外科原则
2020/11/19
化疗的分类
新辅助化疗：术前进行的可以降低分期，使得不 能手术或无法根治的肿瘤变为可以手术切除或可 以根治的 辅助化疗：手术后针对进展期的肿瘤
姑息化疗：针对复发转移的晚期肿瘤，通常所说 的 一线方案，二线方案
如果在辅助化疗过程中出现复发转移，则此化 疗方案即为当前的一线化疗方案
遗传性的，FAP（家族型腺瘤性息肉 病）、HNPCC（遗传学非息肉病性结肠 癌）
诊断
大便潜血
肿瘤标记物：CEA 直肠指检
内镜：活检病理
CT及ＭＲＩ（直肠癌术前分期）：胸腹 盆CT
PET/CT: 术前基线检查不推荐, CT/MRI怀 疑不确定的转移灶，可使用；1 cm以下 病灶不能检测出
病理分期
病理报告内容
肿瘤的病理类型、分级 肿瘤浸润深度，（T） 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N） 近端、远端及放射状切缘的情况 淋巴血管浸润 神经周围浸润 淋巴结外肿瘤种植（ENTD）
息肉是一种形态学诊断，不能作为病理学诊断,包括腺瘤 性息肉，炎性息肉，化生性息肉（增生性息肉）等
分子病理学
编码 KRAS/NRAS 基因的区域第2 外显子的12 和13 密码子突变，提示针对EGFR 的靶向治疗 无效
BRAF V600E MSI 检测: MLH1，MSH2，MSH6 MMR检测: MSI 基因发生突变或甲基化修饰，
则MMR蛋白缺失
13
切除完整性评分
R0 ：完整切除并且切缘阴性；
N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周 围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
9
病理分期
远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢, 非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转 移
NCCN新增内容
1.分子标志物BRAF、MMR（MSI） 2.可切除局部进展期结肠癌新辅助化疗模式 3.无高危因素II期结肠癌术后辅助化疗依据 4.新增直肠癌短程放疗这一新辅助治疗路径 5.对于可切除同时/异时性肝和/或肺转移患者，
增加局部治疗手段的推荐
流行病学
根据最新的流行病学报告，结直肠癌发 病率已跃居我国恶性肿瘤第三位
化疗原则
TNM 分期为I期：不需要进行任何化疗 TNM分期为II期伴有高危因素：FOLFOX或capeOx TNM分期为II期不伴有高危因素：辅助化疗的获益 对于改善生存而言不超过5%。；可考虑氟尿嘧啶类 单药治疗，但需要检测MMR，MMR缺失（MSI-H ) 不能从5-FU辅助化疗中.
高危因素：检出的淋巴结数目（<12），组织学分 化差，淋巴管/血管侵犯，T4，肠梗阻，神经侵犯， 肠穿孔，或切缘接近、不确定或阳性
结肠癌根治术后5年生术后5年生存率90%以上， IV期小于5%
病因
饮食因素：高蛋白、高脂肪、低纤维素 慢性炎症：溃疡性结肠炎 遗传因素：10%-15% CRC（结直肠癌）为
2016年新增内容：局部晚期结肠癌（T4）的新辅助 化疗、局部进展期直肠癌的短程放疗，以及增加寡 转移性肝/肺转移及其局部治疗方面的内容。
2016年最重要的改变是首次提出“证据模板”版本 ，具体内容就是从有效性（E）,安全性（S），证据 质量（Q），证据一致性（C）和治疗可支付性（A ）,等五个方面对每一种治疗药物/方案敬系1-5分评分 。并用模板的形式标示于指南中，让人一目了然就 能了解具体治疗手段的总体评价。
R1 ：肿瘤切除不完整并有显微镜下切缘阳 性；
R2：肉眼下可见肿瘤残留的不完整切除。
送检淋巴结数目
切除的淋巴结越多，生存率就越高 至少达到12枚及以上 送检小于12枚的视为高危人群
外科治疗原则
标示供养血管根部的淋巴结并送病理学检查。 在根治术术野外的临床怀疑为阳性的淋巴结，
可能的情况下应该行活检术或者切除。 遗留阳性淋巴结视为不完全（R2）切除。 至少应该送检12个淋巴结才能进行准确的N分
腹腔镜的应用
CLASICC 试验对比了794 名结肠癌的腹腔镜切除术 和开腹手术，发现3年总生存率、DFS 和局部复发率 均无显著性差异
多个临床试验及荟萃分析发现对于结肠癌，开腹与 腹腔镜具有相似的复发率及生存率
以下不推荐腹腔镜手术： 中低位直肠癌、肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的
局部周围组织，器官侵润（即T4b）。有严重腹腔 粘连风险的患者不应采用腹腔镜手术，如果腹腔镜 探查过程中发现严重腹腔粘连，应该中转至开腹手 术
结直肠癌规范化治疗 （2016NCCN解读）
NCCN
美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实 践指南，得到了全球临床医师的认可和 遵循。其宗旨是为在全球范围内提高肿 瘤服务水平，造福肿瘤患者。
NCCN
期1。
外科治疗原则
必须满足以下标准才考虑腹腔镜辅助下的结肠切除术： 手术医师对腹腔镜辅助下的结肠切除术有经验。 非局部晚期肿瘤。 不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。 需要进行全腹部探查5。 考虑术前标记小病灶。 对于有明显的结肠癌家族史或年轻患者（<50岁）怀疑 为HNPCC患者考虑行更广泛的结肠切除术
病理分期
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层达直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
病理分期
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3 枚区域淋巴结转移
肝转移灶外科原则
2020/11/19
肺转移灶外科原则
2020/11/19
化疗的分类
新辅助化疗：术前进行的可以降低分期，使得不 能手术或无法根治的肿瘤变为可以手术切除或可 以根治的 辅助化疗：手术后针对进展期的肿瘤
姑息化疗：针对复发转移的晚期肿瘤，通常所说 的 一线方案，二线方案
如果在辅助化疗过程中出现复发转移，则此化 疗方案即为当前的一线化疗方案
遗传性的，FAP（家族型腺瘤性息肉 病）、HNPCC（遗传学非息肉病性结肠 癌）
诊断
大便潜血
肿瘤标记物：CEA 直肠指检
内镜：活检病理
CT及ＭＲＩ（直肠癌术前分期）：胸腹 盆CT
PET/CT: 术前基线检查不推荐, CT/MRI怀 疑不确定的转移灶，可使用；1 cm以下 病灶不能检测出
病理分期
病理报告内容
肿瘤的病理类型、分级 肿瘤浸润深度，（T） 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N） 近端、远端及放射状切缘的情况 淋巴血管浸润 神经周围浸润 淋巴结外肿瘤种植（ENTD）
息肉是一种形态学诊断，不能作为病理学诊断,包括腺瘤 性息肉，炎性息肉，化生性息肉（增生性息肉）等
分子病理学
编码 KRAS/NRAS 基因的区域第2 外显子的12 和13 密码子突变，提示针对EGFR 的靶向治疗 无效
BRAF V600E MSI 检测: MLH1，MSH2，MSH6 MMR检测: MSI 基因发生突变或甲基化修饰，
则MMR蛋白缺失
13
切除完整性评分
R0 ：完整切除并且切缘阴性；
N1a 有1 枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周 围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。 N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
9
病理分期
远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢, 非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转 移
NCCN新增内容
1.分子标志物BRAF、MMR（MSI） 2.可切除局部进展期结肠癌新辅助化疗模式 3.无高危因素II期结肠癌术后辅助化疗依据 4.新增直肠癌短程放疗这一新辅助治疗路径 5.对于可切除同时/异时性肝和/或肺转移患者，
增加局部治疗手段的推荐
流行病学
根据最新的流行病学报告，结直肠癌发 病率已跃居我国恶性肿瘤第三位
化疗原则
TNM 分期为I期：不需要进行任何化疗 TNM分期为II期伴有高危因素：FOLFOX或capeOx TNM分期为II期不伴有高危因素：辅助化疗的获益 对于改善生存而言不超过5%。；可考虑氟尿嘧啶类 单药治疗，但需要检测MMR，MMR缺失（MSI-H ) 不能从5-FU辅助化疗中.
高危因素：检出的淋巴结数目（<12），组织学分 化差，淋巴管/血管侵犯，T4，肠梗阻，神经侵犯， 肠穿孔，或切缘接近、不确定或阳性