医学ppt--脑梗死诊治进展

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(5)炎症细胞因子损害
脑缺血可引起炎症细胞反应,破坏血 脑屏障,脑水肿,神经元坏死。
脑缺血损伤的主要病理生理改变
(1)能量耗竭和酸中毒 (2) 钙超载 (3) 自由基损伤 (4) 兴奋性氨基酸毒性 (5) 炎症细胞因子损害
影像学检查
(1)CT
CT是评价疑为卒中患者的首选脑成像诊断 工具。
但它对小的早期皮质或皮质下梗死,特别 是后颅窝病变不太敏感。
影像学检查
(2)常规MRI检查
常规MRI序列检查(T1加权、T2加权和质 子密度)在卒中发病最初几小时内的急性 缺血性改变不太敏感,仅能在不到50%的患 者中发现异常。
Байду номын сангаас
影像学检查
(3)MRI--DWI / PWI检查
缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低的改变, 弥散加权成像(DWI)可在症状出现后几分钟内 发现缺血区,能在早期确定病灶体积、部位和病 灶存在的时间,能检测到相对较小的皮质或皮质 下病变,包括脑干或小脑的病变。
情程度和基础疾病等采取最适当的治疗和 处理。
脑梗死的治疗
(3)整体化治疗 脑部病变是整体的一部分,脑与心脏及
其它器官功能相互影响,如脑心综合症、多 脏器衰竭等。
此外,感染卒中后焦虑症和抑郁症等都 应及时对症治疗,并对高血压、糖尿病和心 脏病等均应采取有效的预防性干预。
脑梗死的治疗
(4)防治并发症 积极防治并发症,采取支持治疗。 重症病例应密切监控病人的血压呼吸
脑梗死的治疗
禁忌症 (1)TIA单次发作卒中迅速好转或症状轻微者 (2)颅内血管异常或可疑蛛网膜下腔出血 (3)治疗前血压>200/120mmHg (4)CT检查发现出血水肿和占位效应 (5)患者14日内做过大手术或有创伤,7日内做过动
脉穿刺,有活动性出血等 (6)女性月经期 (7)病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中
影像学检查
缺血性卒中行DSA指征 脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有
关,需确诊的疑难病例,准备行血管内介 入治疗者。 ◆禁忌证
碘过敏、病情危重、老年人、多脏器 功能衰竭、出血凝血功能障碍者和穿刺部 位感染者。
当前研究的重点
治疗的重点— 挽救缺血半暗带 研究的重点— 加强神经元保护以
减轻脑组织损伤
脑梗死的治疗
美国国立神经疾病与卒中研究院的rt-PA卒中研究 组采用前瞻性随机双盲和安慰剂对照研究方案
624例卒中患者在发病3小时内,其中48%的病例 在90分钟内开始rt-PA静脉溶栓治疗
等生命体征,保证充足营养和水分,及时 纠正水电解质及酸碱代谢紊乱,预防和处 理并发症,如:坠积性肺炎、泌尿系感染、 褥疮、肢体深静脉血栓形成、消化道出血 和癫痫等。
急性脑梗死治疗的现状
❖ 溶栓治疗 ❖ 卒中单元 ❖ 抗血小板聚集 ❖ 抗凝治疗
降纤治疗 血液稀释疗法 脑保护治疗 其他疗法
脑梗死的治疗
(1) 超早期溶栓治疗
目的:恢复梗死区血流灌注,减轻神经 元损伤,挽救缺血半暗带。
脑梗死的治疗
静脉溶栓疗法
适应症:目前尚无统一标准 (1)年龄通常>18岁和<75岁的急性缺血性卒中患者 (2)发病3-6小时内 (3)无意识障碍 (4)治疗收缩压<180mmHg和舒张压<110mmHg (5)CT未显示低密度梗死灶,已排除颅内出血 (6)无出血性疾病和出血素质 (7)患者或家属同意
脑梗死
脑缺血缺氧后神经元的死亡包括坏死和 凋亡两种方式
严重缺血缺氧的中心区以坏死为主,周 边区(半暗带)的迟发性神经元死亡则 以凋亡为主。
影像学检查
(4)脑血管造影
采用数字减影血管造影(DSA)技术,应用数 字计算与程序将组织图像变成数字信号输 入储存,经动脉或静脉注入造影剂后获得 第二次图像,输入计算机后减影处理,保 留充盈造影剂的血管图像。
脑梗死的治疗
(1)超早期治疗 首先要提高全民的急救意识,发病后应立即
就诊,力争超早期合理治疗,包括在3-6小时治疗 时间窗内溶栓治疗和综合性保护治疗等。
临床超早期诊断和治疗可挽救病人的神经功 能,急性期正确处理可减少病人的死亡率、致残 率和并发症,提高生存率。
时间就是大脑
脑梗死的治疗
(2)个体化治疗 应根据病人的年龄缺血性卒中类型病
前48小时曾用肝素治疗
脑梗死的治疗
常用药物:
(1) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) :一次用量 0.9mg/kg,最大剂量<90mg
重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):是采用 基因工程制备基因重组的丝氨酸蛋白酶,具有 定向作用于血栓部位,催化纤溶酶原变为纤溶 酶,能溶解血栓所含的纤维蛋白。 rt-PA溶栓以大脑中动脉分支最好,颈内动脉和 大脑中动脉主干再通的可能性较小。
灌注加权成像(PWI)通常在快速静脉注射顺磁 性对比剂后进行,可提供脑血流动力学状态的相 对测量值。发现脑组织坏死区。
缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无 相应灌注异常的区域(PWI-DWI不一致区)。
脑缺血区的梯级改变
贫血半暗区(≤24h) 缺血半暗区(≤3h)
中心区(≤1h) 周边区(1-3d) 外层区(W)
脑梗死诊治进展
蚌埠医学院第一附属医院 神经内科 刘扬
脑缺血损伤的主要病理生理改变
(1)能量耗竭和酸中毒
在缺血缺氧状态下,线粒体的能量代 谢转为无氧代谢,所需能量几乎全依赖无 氧酵解,最终产物是乳酸。
严重缺血区产生过多的乳酸,可导致 神经胶质和内皮细胞严重破坏,加重缺血 性损害。
脑缺血损伤的主要病理生理改变
急性脑缺血时自由基清除机制破坏, 氧自由基蓄积,引发瀑布式自由基连锁反 应,导致神经胶质细胞和内皮细胞损伤。
脑缺血损伤的主要病理生理改变
(4)兴奋性氨基酸毒性
脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基 酸(如:谷氨酸)大量释放,过度激活兴 奋性氨基酸受体,使神经元过度兴奋,溃 变,坏死。
脑缺血损伤的主要病理生理改变
(2)细胞内钙离子超载
脑缺血引起严重钙离子内流,神经组 织内大量钙离子蓄积,诱发一系列病理反 应,促发和加剧缺血性脑损害,是神经细 胞死亡的最后共同通路。
脑缺血损伤的主要病理生理改变
(3)氧自由基损伤
自由基:外层轨道含一个或多 个不配对电子的分子、离子、 原子和原子团的总称。 氧诱发的自由基称氧自由基。
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