免疫型复发性流产的发病机制的研究现状

复发性流产病因的研究现状【摘要】自然流产( spontaneous abortion, SA) 是较为常见的妊娠并发症, 是妊娠早期衰退孕囊死亡的普遍形式, 然而SA的确切机制仍不明确。

临床上能确认的妊娠中约有15%发生自然流产，其中约1%～3%发生在妊娠20 周前。

与同一性伴侣连续发生3 次及以上的自然流产，称为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）［1］。

引起RSA的病因较多, 如染色体异常、内分泌异常、免疫因素、感染因素和解剖因素等。

但约50% RSA 原因不明, 多与免疫因素有关。

随着现代各个学科的不断发展, 在分子和细胞水平上对RSA的发病机理有了新的认识, 现将复发性自然流产的病因学研究进展作一综述。

【关键词】复发性流产；病因学；自身免疫；免疫耐受；1 染色体异常据文献报道, 早期流产特别是孕龄不足6 ~ 8 周者有50% ~ 60% 染色体异常[ 2] 。

染色体异常有数量上的异常及结构上的异常, 数量上的异常可分为非整倍体及多倍体, 结构上的异常有缺失、易位、倒置及重叠4类, 其中易位及倒置在流产物的染色体结构异常中最为常见。

染色体结构异常方面, 平衡易位无遗传物质丢失, 一般不影响胚胎发育, 不平衡易位导致部分三体或单体, 易致胚胎死亡或流产。

在反复流产史夫妇染色体核型异常中, 文献报道女性多于男性, 因为女性的卵子中没有选择机会, 而男性精子优先受精。

对反复自然流产史夫妇双方应进行染色体检查。

因染色体平衡易位携带者, 在生殖减数分裂的过程中, 可发生染色体的缺失或重复, 与正常配子结合后, 子代可完全或部分形成三体或单体。

多数不能存活, 从而导致流产、畸形、死胎等[ 3] 。

而平衡易位携带者表型多正常, 但在配子形成过程中, 其中1种为完全正常的合子, 子代正常; 一种为平衡易位携带的合子, 从理论上讲, 可形成18种不同合子。

一般来说由此发育的个体表型正常, 但同样会生育畸形或者流产。

其余16种合子, 或为部分缺失, 或为部分重复, 而分别表现为流产、死胎及畸形, 均无法成活[4] 。

染色体臂间倒位在配子形成中同源染色体节段相互配对的规律, 在第一次减数分裂中将形成特有的倒位圈, 经过在倒位圈内的奇数互换, 理论上将形成4种不同的配子, 一种具有正常染色体, 一种具有倒位染色体, 其余两种均带有部分重复和缺失的染色体。

臂内倒位节段的长短关系到子代胚胎的存活。

其倒位片段越短, 则重复和缺失的部分越大, 其配子和合子正常发育的可能性越小, 临床表现婚后不育、月经期延长、早期流产及死亡的比例越高, 分娩出畸形胎儿的可能性越低, 若倒位片段越长, 则重复和缺失的部分越短, 其配子和合子正常发育的可能性越大, 则娩出畸形胎儿的危险性越高[ 5] 。

因此, 不明原因的流产、畸形、死胎等与其夫妇一方或其合子染色体异常有关, 许多学者极力主张在第一次不明原因流产、畸形、死胎之后, 应立即做染色体检查, 包括夫妇双方和胎儿, 以早期排除遗传因素, 正确指导婚育。

另一种导致胚胎早期死亡的是单基因突变或DNA丢失, 父母双方往往染色体核型正常, 因合子致死基因突变而流产。

DNA缺失的研究表明a~ g lokin 基因缺失, 可导致胚胎水肿及死亡, a~ g lok in 基因是不可替代的, 缺失必然会致流产。

2 解剖因素解剖因素包括: 子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全、子宫肌瘤、子宫动脉异常。

据文献报道, 有8% ~ 15%的习惯性流产妇女与子宫畸形有关[ 6] , 尤以纵隔子宫、子宫机能不全最常见, 主要由于宫腔狭小、血运不足或宫腔内环境不良影响孕囊的着床发育引起流产, 多发生于孕中期。

因此, 主张育龄妇女在妊娠前常规进行妇检, 及时发现、纠正生殖器的异常, 对宫颈机能不全者可作宫颈缝合、降低自然流产发生率。

3 内分泌因素反复流产的内分泌异常包括FSH 水平偏低, LH、PRL、T水平偏高, E2和P水平降低。

王红等[ 7] 研究发现, 各种内分泌因素所致的黄体功能不全( LPD) , B超显示其卵泡直径均小于正常对照组, 提示卵泡发育不良或不成熟可能使排卵后卵泡向黄体转化的过程发生异常。

P是胚胎种植成功并维持早孕期蜕膜正常形态和功能的重要激素。

如果P分泌不足, 必然导致子宫内膜发育迟缓, 不能维持正常的分泌功能而导致流产。

糖尿病胰岛素依赖型与反复流产关系密切, 主要是糖尿病导致血管病变, 子宫血运不良、胚胎发育受阻。

4 感染因素生殖道感染被认为是早期流产的原因之一。

子宫内膜感染导致孕卵不能着床或引起配子染色体畸变而致流产,能引起反复流产的病原体能直接致胚胎死亡或通过炎性反应使胚胎死亡。

下生殖道上升性感染一般发生在妊娠12周以前, 过此时期, 胎膜与蜕膜融合, 封闭通道成为屏障, 另外随着妊娠的进展, 羊水的抗感染能力也逐步加强[ 8] 。

5 免疫因素免疫型RSA 又可分为自身免疫型RSA（15%）和同种免疫型RSA（50%）两大类。

自身免疫型RSA 一般由抗磷脂抗体（APLA）导致，其实质应属于抗磷脂抗体综合征（APS）的范畴。

在同种免疫反应，是指同一种属之间针对不同的抗原成分发生的免疫反应，类似于临床上的同种移植排斥反应；约50%找不到明确病因的RSA 患者属于这个类别，称为原因不明性复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。

URSA 患者夫妇染色体检查、解剖学检查、内分泌因素一般均正常，且女方妊娠期无感染性因素等。

发病机制研究进展一、自身免疫型RSA妊娠时母体的高凝状态包括先天性和获得性2种，前者是由于凝血和纤溶有关的基因突变造成，如凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C 及蛋白S 缺陷症等；后者主要是APS 以及各种引起高凝状态的疾病等。

APLA 是导致获得性血栓前状态（acquired pre thrombotic state，APTS）的主要原因。

APLA是一组自身免疫性抗体，包括狼疮抗凝因子（LAF）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗磷脂酰丝氨酸抗体（APSA）等。

APLA 的作用机制为诱使磷脂成份与β2-糖蛋白-I（β2-GPI）结合，暴露抗原位点［9］。

抗体与β2-GPI 结合后，损伤血管内皮细胞，阻止血管内皮细胞释放花生四烯酸，从而减少前列腺素I2 （PGI2）合成；同时APLA 激活血小板，促使血小板黏附、聚集、与血管内皮细胞黏着，释放血栓素A2（TXA2），使凝血活性升高，促使血管内血栓形成。

随着胎盘血管血栓形成的加重，子宫胎盘血流异常，引起胎盘梗死、胎盘形成缺陷、胎盘慢性炎症等，最终损伤胎盘功能，导致流产。

Rand 等［10］研究表明，ACA IgG 抗体滴度与胚胎丢失率呈明显正相关，可能是ACA 直接损伤胎盘血管内皮，形成血管内血栓，干扰钙依赖磷脂结合蛋白-V（Annexin-V）作用，同时ACA 还可抑制其他抗凝蛋白（如β2-GPI、抗血栓因子Ⅲ、蛋白C、蛋白S）的作用，使胚胎血供不足，缺氧损伤，导致流产。

二、同种免疫型RSA胎儿的基因组有一半来自父方，携带1/2 异于母体的组织抗原，编码的抗原成分对母体免疫系统而言是外源性抗原成分，胎儿相对于母体是同种半异体移植物。

正常妊娠需要母体免疫系统对父方来源的胎儿组织发生免疫识别和产生免疫反应，但这种反应不是杀伤、排斥反应，而是有利于妊娠的，实质上是母体建立起的一个对胎儿局部免疫耐受环境。

母胎界面富集着母方来源的免疫细胞和胎儿来源的绒毛膜外滋养细胞以及其他间质细胞［11］，母体免疫细胞与胎儿滋养细胞通过细胞表面分子的表达，构成细胞间信息网络，形成有利于维持正常妊娠的免疫微环境。

如果免疫微环境失调则会导致RSA的发生。

1.人类白细胞抗原（HLA）与RSA由于夫妻间HLA-Ⅰ、Ⅱ类分子相容性增加，母体对胎儿半同种抗原的识别和反应降低，无法有效地构筑对胎儿免疫耐受的环境，胎儿受到母体的免疫攻击，最终可能导致流产。

同时，HLA-Ⅱ类分子的DQ 位点也与RSA 的发生有关。

对文献的回顾发现，HLA-DQ 存在与RSA 有关的多个易感基因点，各地区各人种的易感基因位点互不相同［12-13］。

有报道中国人群RSA 的易感基因为DQB1*0604，0605，同时单元型DQA1*01-DQB1*0604，0605 与RSA 相关。

虽然易感基因和单元型多样，但均与HLA-Ⅱ区域中DQB1 基因的第2外显子编码的57 位氨基酸为非天冬氨酸有关，当其他不带电荷的氨基酸取代β链的天冬氨酸后，原有的盐桥结构被破坏，影响了HLA-Ⅱ类分子α、β链结构的稳定性，并影响其与抗原的结合，最终导致抗原识别和免疫反应异常。

此外，妊娠期滋养细胞膜上缺乏经典的HLA-Ⅰ和Ⅱ类分子表达，而存在非经典的HLA-G。

HLA-G 可以结合细胞表面的抑制性受体，使胚胎免受蜕膜中自然杀伤（NK）细胞和CD8+T细胞的杀伤作用。

HLA-G 表达下降将使免疫职能细胞发挥杀伤作用，导致流产。

研究显示，母体蜕膜及外周血HLA-G 水平降低，将导致一系列并发症，血清中HLA-G 表达极度低下，常常是RSA、严重子痫、胎儿生长受限（FGR）等的先兆［14］。

2. NK 细胞与RSA 正常妊娠子宫内环境中半数以上的细胞是NK 细胞———子宫NK（uNK）细胞。

蜕膜上表型为CD56+CD16-的NK 细胞具有免疫抑制功能：其分泌具有免疫营养作用的细胞因子，促进滋养细胞生长和胚胎生长发育，清除异常的胎盘细胞［15］。

母胎界面CD56+CD16-和CD56+CD16+的NK 细胞比例失常将导致RSA 的发生。

Wu 等［16］研究发现，蜕膜中NK 细胞CD56+CD16-亚群表达占优势与滋养细胞产生的趋化因子12 （CXCL12）调节有关，CXCL12 调节异常将导致NK 细胞表型发生改变，进而激活免疫杀伤作用，使胚胎流产。

外周血中NK 细胞的升高对于妊娠是一个不利因素，Park 等［17］的研究显示，外周血中NK 细胞表型的改变会同时导致蜕膜表面NK 细胞改变。

Hiby 等［18］认为，胎盘的植入取决于NK 细胞对滋养层抑制或活化反应的正确平衡，uNK 细胞产生的γ干扰素（IFN-γ）对血管生成和蜕膜完整性是必需的，同时NK 细胞和T 细胞能够产生白血病抑制因子（LIF），在受精卵种植过程中也起到重要作用。

另有报道细胞表面标记为颗粒溶素（granulysin）阳性的蜕膜NK 细胞的行为特点是攻击绒毛外滋养细胞，诱导其凋亡，进而发生RSA［19］。

2. T 淋巴细胞与RSA中国上海林其德等首次发现与妊娠最为密切的T 细胞抗原受体（T cell receptor，TCR）谱。