转移性肝癌诊治1
肝癌早期症状和前兆
肝癌早期症状和前兆肝癌是人体中最常见的身体恶性疾病之一，引发患者出现肝癌的相关因素较多，但大部分都是因为患者存在长时间的肝脏疾病所致。
就目前而言该疾病在所有恶性肿瘤发病率位居第二，随着时间的推移该疾病的发病率不断上升，且绝大部分患者在出现肝癌以前是没有任何较为典型的前兆，然而部分疾病却与肝癌之间存在紧密联系。
那么关于肝癌早期的前兆以及症状的相关内容你是否明确了解呢？1什么是肝癌肝癌主要存在于患者的肝脏内且以一种恶性肿瘤存在，按照类型可将其分为2种，分别为继发性与原发性。
前者在临床中也被称之为转移性肝癌主要是患者所有多个器官起源恶性肿瘤对肝脏造成侵犯，通常存在于患者的子宫、胆道、乳腺、结直肠、肺部、胃部、卵巢、胰腺等器官恶性肿瘤肝转移。
患有肝癌的患者主要临床表现包括：黄疸、腹胀、消瘦、肝区疼痛、乏力以及纳差等等，目前临床针对该疾病患者主要采用的治疗方式为化学药物治疗、肝移植治疗、手术治疗或者是放射治疗等。
现目前，引起患者出现肝癌的具体病因尚未明确，但是大部分学者经过调查发现该疾病的发生与遗传因素、病毒性肝炎、过度酗酒、寄生虫、吸烟、毒物以及饮水污染等存在一定联系。
若未能对肝癌患者基于长期有效的方法治疗，将会对自身的生命安全以及身体健康造成严重影响。
而早期肝癌患者的主要症状有哪些是需要对于群众进行科普的，尤其是本就存在脂肪肝、肝硬化以及乙肝的一系列肝病肝癌高危人群患者，让其能够早期认识肝癌早期症状是十分重要的。
通常肝癌起病十分隐匿，在早期并不存在较为明显的症状表现，这也是肝癌最可怕的地方。
大部分患者在进行肝病的随访过程当中或者是接受体检的时候，采用b超或者是AFP检查偶然情况下才得知自己患有肝癌。
早期肝癌患者没有任何症状表现，经过体格检查同样缺乏肿瘤自身存在的体征表现，而临床将其称之为亚临床期。
肝癌疾病出现症状以后，患者再到院进行就诊，基本上已经是处于中期或者是晚期阶段。
2肝癌早期症状表现与前兆2.1肝区疼痛患有肝炎疾病的患者，最明显也是最直观的临床症状表现是肝区疼痛。
转移性肝癌介入治疗的疗效及影响预后的因素
转移性肝癌介入治疗的疗效及影响预后的因素
偰利宇;庞瑞麟;金银慧
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】1999(7)1
【摘要】目的探讨转移性肝癌介入治疗的疗效及影响预后的因素。
方法３６例中，原发癌灶切除者１７例，未切除者１９例，肝动脉化疗栓塞治疗１９例，肝动脉化疗药物灌注治疗者１７例。
结果原发癌灶切除组半年生存率，较未切除者具有显著性差异。
肝动脉化疗栓塞治疗组半年生存率，较肝动脉化疗药物灌注治疗组，具有高度显著性差异。
结论转移性肝癌患者，应尽可能切除原发癌灶，并给全身化疗，免疫治疗及原发癌灶的选择性动脉化疗药物灌注
【总页数】1页(P29)
【作者】偰利宇;庞瑞麟;金银慧
【作者单位】昆明医学院第一附属医院;昆明医学院第一附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.转移性肝癌患者介入治疗的依从性及影响因素的调查 [J], 张亚群
2.转移性肝癌的介入治疗及影响因素分析 [J], 李善春;王建华;颜志平;王小林
3.合并糖尿病对转移性肝癌介入治疗安全性及疗效的影响 [J], 李国平;王小林;王建华;颜志平;龚高全;陈颐;程洁敏;李长煜
4.床突旁动脉瘤血管内介入治疗及影响预后疗效因素分析 [J], 吕楠;黄清海
5.合并糖尿病对转移性肝癌介入治疗安全性及疗效的影响研究 [J], 潘洋
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肝癌切除术和介入治疗在肝内转移的显效性比较
肝癌切除术和介入治疗在肝内转移的显效性比较肝癌是最具侵袭性和转移性的癌症之一，它的治疗方法包括对病变肝组织的手术切除、介入治疗以及其他化疗方法。
但针对肝癌疾病的不同阶段，治疗方法也有所不同。
在肝内转移的阶段，肝癌的治疗主要集中在切除术和介入治疗两种方法上。
那么，究竟是肝癌切除术还是介入治疗更有效呢？本文将阐述两种治疗方法的优缺点以及它们在临床实践中的应用。
肝癌切除术的优缺点肝癌切除术是治疗早期肝癌以及少量转移的肝癌的首选方法。
肝癌切除术可以明确切除肿瘤，去除部分肝脏以保证局部肝组织的正常功能。
与介入治疗相比，肝癌切除术具有以下优点：1. 显著的疗效：肝癌切除术可以尽可能地切除肝脏中的肿瘤，有效地控制了病情的恶化。
2. 长期效果好：相比介入治疗，肝癌切除术在长期的治疗效果上更为显著，可提高生存率。
3. 非依赖性：肝癌切除术独立于体外技术和介入设备，不会因外界设备等因素影响治疗效果。
然而，肝癌切除术也存在一定的缺点：1. 肝组织的切除：肝脏是人体一个十分重要的器官，肝癌切除术需要对肝脏进行手术切除，对患者的身体造成了一定的影响。
2. 易复发：即使完成了肝癌切除术，也不能完全排除肝癌的背景因素等原因，可能会有肝癌的复发。
介入治疗的优缺点介入治疗是指利用特殊的介入设备和技术，将药物或治疗因子直接输送到病变组织中的一种治疗方法。
介入治疗针对肝脏组织不同阶段的转移灶可采用不同的介入治疗方法，如TACE、TARE、SIRT等等。
介入治疗的优点包括：1. 无需手术：介入治疗仅仅需要利用介入设备将治疗因子送入体内，不需要手术，减轻了患者的痛苦。
2. 外科禁忌症患者可选：相比于手术切除，介入治疗无需肝功能和个体综合状况优秀的患者也可以使用，扩大了治疗范围。
3. 介入治疗成功率高：介入治疗治疗肝内转移的有效率较高，有助于阻碍肝瘤的进一步发展。
然而，介入治疗也有自己的缺点：1. 疗效短暂：介入治疗主要是在一定时间内提供药物或治疗因子，而不像手术切除可以彻底解除。
常规肝功能指标应用与诊断转移性肝癌的临床价值探讨
【 关键 词 】 常规肝 功 能 ；转 移性 肝癌 ；诊 断
中图分类号：Ｒ ７ ３ ５ ． ７
文献标识码：Ｂ
文章编号 ：１ ６ ７ １ ～ ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ５ ）０ ２ — ０ １ ８ ２ — ０ ２
癌４ ８例 （ 研 究组 ） ，未 发生 肝转 移 者 １ ６ ０ 例 （ 对照组） ，对 两组 患者 进行 常 规肝 功 能指 标检 测 ，对比
、
，
其 中转 移 性肝
分析检 测结 果 。结果 两组 患 者 的 １ １ 项肝 功 能指标 比较 ， 差异 均 具 有统 计 学 意 义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ；其 中 Ｐ Ａ、ＧＧ Ｔ 、ＡＬ Ｐ 、Ｃ Ｈ Ｅ四项 指 标 的 Ａ Ｕ Ｃ值 ＞ ０ ． ８ ；在 单 项 分析 中，Ｓ Ｐ
根据各项指标 ，计 算出恶性肿瘤肝转 移的诊断效率 、特异性 （ ｓ Ｐ ）、 敏感 性 （ ｓ Ｅ ）和Ｐ Ｌ Ｒ（ 阳性似然 比）。 １ ． ４ 统计 学方 法 ：本次 研究 数据 均采用 软件 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ８ ． ０ 进 行处理 、分 析 ，计量资料 以 （ Ｅ ￣ｓ ）或ｍｅ ｄ ｉ ａ ｎ（ ａｉ ｒ ｎ ￣ ｍ ａ ｘ ）表示 ，采用维 Ｅ 验 或秩 和检验进 行 比较 ，计数 资料 以％表示 ，采用 检验 进行 比较 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５
为差异有统计学意义。
２结 果
１ ． １一般资料 ： 选取我院收治的２ ０ ８ 例恶性肿瘤患者作为研究对象，所
有患者均 经影像学或病理 学检查确诊 。其 中转移性肝 癌４ ８ 例 ，纳入 研 究组 ，男３ ０ 例 ，女２ ８ 例 ，年龄４ ３ ￣ ７ ８ 岁 ，平 均 （ ５ ５ ． ８ ±６ ． ４ ）岁 ｌ未发
转移性肝癌
转移性肝癌转移性肝癌系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成。
由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，血流量异常丰富，全身各脏器的恶性肿瘤大都可转移至肝脏。
在原发性肝癌发病率低的区域，如北美和西北欧等地，继发性肝癌的发病率相对较高，为原发性肝癌的13～64 倍，中国二者较为接近。
继发性肝癌有时与原发性肝癌不易区别，当原发癌灶比较隐匿时亚临床期继发性肝癌的早期诊断较为困难。
近年来的资料表明，继发性肝癌如能早期发现并治疗，采取外科手术切除可获得痊愈或延长生命的明显疗效，故对继发性肝癌的诊断、治疗应持积极态度。
继发性肝癌的临床表现与原发性肝癌相似，但因无肝硬化，常较后者发展缓慢，症状也较轻。
早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现。
随着病情发展，肿瘤增大，肝脏的症状才逐渐表现出来，如肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等。
晚期则出现黄疸、腹水、恶病质。
也有少数患者(主要是来源于胃肠、胰腺等)肝转移癌症状明显，而原发病灶隐匿不显。
恶性肿瘤可以向周围组织直接浸润，或侵入淋巴管、血管及体腔，之后癌细胞随淋巴液、血液及各种腔道转移至远处。
癌细胞的浸润及转移主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。
癌细胞具有阿米巴样活动能力，能自主地向周围组织浸润和运动；癌细胞之间黏着力下降使其具有易脱落倾向，增加了转移的机会；癌细胞高表达某些整合素可能赋予癌细胞迁移的动力，使其易于穿透基底膜；机体某些黏附分子(adhesive molecule)有助于癌细胞在转移脏器中的滞留；癌细胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸润和转移。
由于荷瘤宿主大多存在机体免疫功能低下，不能有效识别和杀伤转移的癌细胞，一旦癌细胞在远处脏器停留，可释放多种生长因子及其受体，如血管内皮细胞生长因子(VEGF)，使癌细胞自主性无限制生长。
癌细胞的这种恶性生物学特性与其所携带的遗传信息，如DNA 倍体或干系水平有一定关系，异倍体的癌细胞较二倍体的癌细胞更易发生转移。
肝癌晚期肺转移治疗方案？哪个方法治的好
肝癌晚期肺转移是指肝癌已经进展到晚期，并且癌细胞已经扩散到肺部。
这种情况下的治疗方案需要综合考虑患者的整体状况、肿瘤的特点以及治疗的目标。
那么，肝癌晚期肺转移的治疗方案有哪些呢?首先，对于肝癌晚期肺转移的治疗，手术切除是最彻底的治疗方法之一。
但是，由于肝癌晚期肺转移常常伴随着其他器官的转移，手术切除并不适用于所有患者。
对于那些不能接受手术切除的患者，放疗治疗是一种常见的选择。
放疗治疗可以精确照射转移病灶，减小肿瘤的体积，控制肿瘤的进展。
其次，化学药物治疗也是肝癌晚期肺转移的重要治疗手段之一。
化疗药物可以通过静脉注射或口服给药的方式进入患者体内，抑制肿瘤细胞的生长和扩散。
根据患者的具体情况，医生会选择适合的化疗方案。
此外，中医治疗肝癌晚期，从整体观念出发，实施辨证施治，根据患者的年龄、体质、并发症、病情发展、之前治疗方法等方面综合分析，对症用药，有助于全面抑制癌细胞的发展，增强患者的免疫功能，提高抗肿瘤的能力，减少并发症的出现，缓解不适症状，延长生存时间。
目前临床上对于肝癌的治疗，越来越多的患者选择中西医结合的综合治疗方法，二者可以有效互补，疗效相加。
如手术配合中医治疗，能修复患者受损的机体，减少并发症的出现，还能清除残存的癌细胞，降低复发转移的几率，提高患者的生存率。
放化疗期间用药，可以减轻毒副作用，增强患者的免疫功能，提高自身的抗病能力，增强放化疗的疗效，并确保患者顺利完成治疗。
另外对于年老体弱、广泛转移，错失西医治疗机会的患者，也能单独采用中医药的保守治疗，不仅能控制病情发展，还能调理患者机体，恢复气血阴阳的平衡，改善不适症状，减轻痛苦，提高生存质量，并延长患者生命。
目前对癌症的治疗，中西医结合的方法越来越多，而中医在综合治疗中占有重要地位，能有效地弥补西医的不足。
三联平衡抗癌理论，是依据传统中医学理论，并结合多年的临床实践总结，袁希福老中医在先人的基础上，总结出“三联平衡”学术理论，在实际的诊治过程中，抓住癌症患者的关键病机“虚、瘀、毒”，结合恶性肿瘤不同的治疗阶段，灵活运用扶正和祛邪的策略，兼顾患者局部(肿瘤)和整体(身体状态)，短期疗效和长期调养的有机统一，从而达到改善预后，降低癌症复发转移风险，提高远期疗效的目的。
临床医师实践技能考试辅导：肝癌病例分析
男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。
腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。
B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（二）诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见二、鉴别诊断（5分）1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查（4分）1.上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则（3分）1.手术2.介入治疗3.肝移植。
常规肝功能指标在转移性肝癌临床诊断中的价值探讨
１ ． 以 １ 特异性 为横 坐标 ．敏感性 为纵 坐标作 ．２ ３ 一
Ｒ Ｃ 曲线 ， Ｏ Ｏ Ｒ Ｃ曲线 下 面积 ｆ Ｕ ） ０８以上 判 断 Ａ Ｃ在 ． 为诊 断准 确 率较 高圈 对 具有 较 高诊 断 准确 率 的项
溴 甲酚绿 法测 Ａ Ｂ． 疫 透射 比浊 法测 Ｐ 酶循 环 Ｌ 免 Ａ．
肝癌 的及早 诊 断对 于制定 治 疗 方案 、 高 生存 率具 提 有重要 意 义【 我们 在 日常 工作 中发 现 当 恶性 肿瘤 １ Ｊ 发 生肝 转移 时常 规肝 功 能项 目有 明显 的异常 改 变 ．
８ ．％、 ． ７ ９ ６１和 ８ ．％。 联 合 分 析 Ｐ Ａ Ｐ Ｃ Ｅ 和 Ｇ Ｔ 以 至 少 ３项 阳性 作 为 可 疑 模 式 ，其 Ｓ Ｓ 、 Ｌ ４ ５ Ａ、 Ｌ 、 Ｈ Ｇ ， Ｅ、 Ｐ Ｐ Ｒ和 诊 断 效 率 分 别 为 ６ ．％、０９ ７ ８ ５ ９ ．％、 ． ８ ．％。 结 论 在 诊 断恶 性 肿 瘤 发 生肝 转 移 时 ， 】 常 规 肝 功 能指 标 中 Ｐ Ａ 、 Ｈ ５和 ９８ 】项 Ａ、 Ｉ Ｃ Ｅ和 Ｇ Ｔ具有 较 高 诊 Ｇ 断 准 确率 。 以至 少 ３项 阳性 为 可疑 模 式 的联 合 分 析 ． 诊 断性 能较 单 项 分析 高 。 其
关 键词 ： 转移 性 肝 癌 ： 规 肝 功 能 ； Ｏ 常 Ｒ Ｃ曲 线 ； 界值 ； 断性 能 临 诊
中图分类号 Ｒ ４ ．１ Ｒ ３ ． ４ ６１ ．７ ５７
文献标识码 Ａ
文章编号 １７ — １９２ １）４ ０ ６ — ３ ６４ １２ （０ ００ — ３ ８ ０
贾彦焘主任基于调气健脾法治疗转移性肝癌临证经验
贾彦焘主任基于调气健脾法治疗转移性肝癌临证经验作者：郭红磊贾彦焘来源：《中国民族民间医药·下半月》2021年第02期【摘要】介绍贾彦焘主任治疗转移性肝癌的经验。
贾彦焘主任认为调气健脾应当贯穿转移性肝癌治疗的全过程，且健脾不可单纯补脾，应辅以调气之品，调补结合，再辅以活血化瘀、疏肝行气、利水渗湿等治法，兼顾多种兼证的调理，可以获得良好疗效。
现通过分析以此法为核心治疗转移性肝癌，在影像学检查中获明显成效的验案一则，希冀体悟中医治疗的临床辨证思维及用药经验，并为中医治疗转移性肝癌的治疗提供新思路。
【关键词】转移性肝癌;调气健脾;中医药疗法;名师经验;贾彦焘【中图分类号】R249.2/.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）04-0074-03Abstract：To introduce the experience of Director Jia Yantao in the treatment of metastatic liver cancer. Director Jia Yantao believes that regulating Qi and invigorating spleen should run through the whole process of treatment of metastatic liver cancer， and invigorating spleen should not only supplement spleen， but also be supplemented by regulating Qi products， combined with the treatment of activating blood circulation and removing blood stasis， soothing liver and promoting qi， diuresis and dampness. Through the analysis of this method as the core treatment of metastatic liver cancer， we hope to understand the clinical dialectical thinking and medication experience of TCM treatment， and provide new ideas for the treatment of metastatic liver cancer by TCM.Keywords：Metastatic Liver Cancer; Regulating Qi and Invigorating Spleen; TCM Therapy; Experience of Famous Teachers; Jia Yantao贾彦焘主任为天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任医师，硕士生导师，临证30余年，擅长应用中医药特色疗法，辨证论治多种恶性肿瘤。
继发性肝癌诊疗指南
继发性肝癌诊疗指南一、定义继发性肝癌（secondary liver cancer）又称转移性肝癌。
许多脏器的癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为多见。
此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝脏。
二、诊断1. 临床表现常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现，也有部分病人出现了如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水和黄疸后，原发灶仍不易查出。
常无肝病病史。
2. 辅助检查1）实验室检查：血清AFP为阴性，检查肿瘤抗原系列CEA、CA-199等对寻找原发灶有一定帮助。
2）影像学检查：（1）超声：可表现为低回声、高回声、或无回声，特征性表现是“牛眼症”。
（2）CT:平扫时多呈低密度灶，有出血和钙化时呈较高密度，CT强化扫描时肝动脉期及门静脉期均强化或环形强化。
（3）MRI:T1加权像呈低信号，T2加权像呈中高信号。
3）其他检查：（1）肝穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断意义，常在B超、CT引导下进行。
（2）电视腹腔镜探查或剖腹探查。
三、治疗1. 非手术治疗全身化疗；放射治疗；免疫治疗；中医中药治疗。
2．手术治疗1）手术切除：手术切除仍是治疗转移肝癌最有效的方法,只要条件许可尽可能手术切除。
2) 肝动脉栓塞化疗：可使肝脏达到最高药物浓度，全身不良反应小，同时还可行肝动脉栓塞，增加化疗效果。
最常用的栓塞剂为碘化油。
3）其他治疗：包括微波、射频、氩氦刀、冷冻和无水酒精注射等。
适应证：直径小于5cm的单个或多个转移癌，尤其是位置深在，手术困难者；转移性肝癌切除术后复发不宜再次手术者；作为肝动脉栓塞化疗后的补充治疗；由于其他原因而无法手术者。
立体定向放射治疗在转移性肝癌中的应用
㊀㊀基金项目:国家自然科学基金资助项目(81960525);上海市自然科学基金资助项目(17zr1405300);上海市科技创新项目(19DZ1930903);上海市科技支撑项目(17411962600);江西省自然科学基金资助项目(20192BAB205071);上海市浦东新区科经委民生项目(PKJ2018-Y02)作者单位:210000㊀南京医科大学通讯作者:向作林,电子信箱:xiangzuolinmd@立体定向放射治疗在转移性肝癌中的应用孙君碟㊀向作林摘㊀要㊀目的㊀肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供,血流丰富,恶性肿瘤大多可转移至肝脏,形成转移性肝癌㊂转移性肝癌治疗方法较多,但是效果不甚满意㊂放射治疗是治疗转移性肝癌的方法之一,但是由于放射治疗的技术限制使得放射性肝损伤高发,导致其在肝脏肿瘤中的应用并不如其他常见肿瘤㊂但是,随着立体定向放射治疗的产生和发展,其良好的局部控制和较小的肝脏毒性作用使得转移性肝癌的放射治疗成为现今对于无法手术患者的一种良好的替代治疗方式㊂本文就对立体定向放射治疗转移性肝癌的现状进行综述㊂关键词㊀立体定向方式治疗㊀肝癌㊀疗效中图分类号㊀R73㊀㊀㊀㊀文献标识码㊀A㊀㊀㊀㊀DOI ㊀10.11969/j.issn.1673-548X.2021.04.003㊀㊀肝脏富含血窦,受肝动脉和门静脉双重血供,常成为恶性肿瘤转移的器官㊂有研究表明,原发肿瘤进展过程中25%~50%可转移到肝脏[1]㊂手术切除治疗结直肠癌肝转移癌至今仍然是治疗的 金标准 ,但能进行手术治疗的患者较少,大部分患者不适合手术治疗[2]㊂因此寻找合适的替代治疗方法治疗转移性肝癌显得尤为重要㊂肝癌的放射治疗已经出现很多年,但由于放疗技术精准度有限导致对周围正常组织损伤较大,使得放射性肝损伤(radiation -induced liver disease,RILD)发生率一直处于较高水平,从而限制了其应用㊂随着立体定向放射外科的出现,现在立体定向放射治疗(stereotactic body radiaton therapy,SBRT)也开始广泛应用于体部肿瘤㊂SBRT 将较高的放射治疗剂量精准地集中在肿瘤治疗靶区内,并在到达靶区周围组织时剂量锐减[3]㊂SBRT 对于正常肝组织的损伤远小于传统放射治疗,应用其治疗肝脏病灶的RILD 发生率已大大减少㊂一、SBRT 与常规放射治疗SBRT 与常规放射治疗并不是简单的分割剂量和分割次数上的差别㊂基于高剂量治疗的SBRT 在细胞生物学效应上与常规分割也存在差异,并且作为SBRT 能取得较高的局部控制(local control,LC)和总体生存(overall survival,OS)的原因之一㊂细胞DNA 的损伤是放射治疗的基础㊂SBRT 不同于常规放射治疗,其较高的放射治疗剂量不仅损伤了更多的DNA 数量,还造成了更复杂的DNA 损伤,使得DNA 的修复变得更加困难从而导致更多肿瘤细胞的死亡[4]㊂细胞在细胞周期的不同时期对放射的敏感度不同㊂G 2和M 期的细胞对放射线最敏感,用细胞周期特异性酯酶将细胞阻断在G 2期,细胞的放射敏感度有所提高[5]㊂相较于传统放射治疗,SBRT 能延长细胞周期的检查点使得细胞处于放射敏感期从而提高放射治疗的疗效[6]㊂残存肿瘤细胞的再增殖也是影响疗效的原因之一㊂SBRT 对于肿瘤的杀伤能力更加强大,残存的肿瘤细胞再增殖能力被减弱从而减少了肿瘤细胞再增殖引起的放射失败[7]㊂放射治疗不仅破坏了肿瘤细胞,同时对于一些正常细胞也有损伤,其中比较重要的有循环中的淋巴细胞㊂肿瘤能够不受正常限制生长,主要原因是存在免疫逃避的微环境,对于淋巴细胞的损伤会使得肿瘤的这种作用进一步扩大㊂淋巴细胞作为放射敏感细胞在血管中流动很容易受到放射线的损伤[8]㊂在大多数肿瘤中淋巴减少是放疗后影响预后的因素之一[9~11]㊂传统放射治疗对于局部病灶照射时间长㊁体积大,加上血流流动这一特点,使得受到照射的淋巴细胞更多㊂而SBRT 因为照射时间短以及照射位置精确从而减少了对循环血流中淋巴细胞的杀伤作用,因此也能从侧面提高其对肿瘤的杀伤效果㊂此外,SBRT 对于免疫的激活,恢复免疫抑制的机制是现在研究的热点,免疫联合SBRT 提高了一部分肿瘤的治疗疗效,但是免疫联合SBRT 在肝脏肿瘤中的应用㊃01㊃目前还有待于进一步探索㊂二㊁SBRT的剂量选择SBRT治疗不同肿瘤时剂量不同㊂现有研究虽然显示SBRT在转移性肝癌治疗后能取得良好的疗效,但其治疗剂量并不统一㊂肝细胞属于放疗敏感细胞,如何在尽量减少损伤的基础上最大限度地使肿瘤细胞死亡是研究的重要目标之一㊂危及器官的受量是在制定计划时重要的考虑因素之一,如何能在减少周围危及器官的受量并且又能使肿瘤减小甚至消失,以达到一个较高的局部控制率和较长的生存时间,并让患者得到良好的经济-效益的最大化还需进一步研究㊂一项Ⅱ期临床研究采用较高的放射治疗剂量来观察SBRT后的长期疗效和毒性反应㊂研究纳入76个病灶,其中82%的病灶接受75Gy/3f的治疗㊂治疗后平均1年局部控制率高达94.0%ʃ3.1%,3年和5年局部控制率均达78.0%ʃ5.9%㊂所有患者5年生存率为17%,中位生存时间达到27.6个月(95% CI:23.2~34.8个月)㊂仅1例患者在治疗6个月时出现3级晚期放射反应,两例患者分别在5个月和7个月时出现2级放射反应,没有患者出现放射性肝损伤[12]㊂这项研究单次分割剂量高达15Gy,尽管未发现患者出现放射性肝损伤,但是进行类似高剂量治疗研究的并不多㊂一些研究者进行了相对较低的SBRT 剂量的Ⅰ期和Ⅱ期的临床研究,发现6次分割对于转移性肝癌的SBRT治疗是安全的,并且大部分患者可以拥有较长的局部控制率[13]㊂加拿大研究者的一项前瞻性研究中,就对81例转移性肝癌分别接受中位剂量为43Gy/6f的SBRT 治疗,未观察到2级及以上的经典或非经典RILD㊂49例(61%)患者转氨酶在治疗3个月内升高,23例(28%)患者在治疗3个月内出现白蛋白降低,所有异常指标均为一过性改变㊂多因素分析显示,对700ml有效肝体积使用更高剂量照射的患者更有可能出现肝酶恶化[14]㊂在最近一项Ⅰ期临床研究RTOG-0438中,研究者就23例患者进行10次分割的SBRT疗效分析㊂每例患者不超过5个病灶且病灶总和ɤ8cm,其中8例患者接受40Gy/10f,7例接受45Gy/10f,8例接受50Gy/10f的放疗㊂至试验截止,中位OS为24.1个月,仅1例接受45Gy/10f的患者出现4级及以上不良反应[15]㊂虽然对于转移性肝癌的SBRT治疗疗效可观,毒性不良反应相对较小,但其最佳放射治疗剂量现在仍然没有定论,需要更多的临床研究㊂三㊁SBRT与结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移发生率高达70%,手术是结直肠癌肝转移患者的首选局部治疗手段,但是能进行手术的患者并不多[16]㊂SBRT提供了一种可替代㊁非侵入性的方法来治疗结直肠癌肝转移㊂加拿大研究者对进行Ⅰ期和Ⅱ期临床研究的肝转移患者中的结直肠癌肝转移患者进行长期随访研究㊂这些患者均接受22.7~62.1Gy/6f放疗,并未出现2级以上的急性毒性不良反应㊂患者1年LC和OS为50%和63%,而4年LC和OS为26%和9%[14]㊂一些研究者进行Meta分析显示,SBRT治疗结直肠癌肝转移的1年㊁两年LC分别为67.0%和59.3%,1年和两年的OS 分别为67.18%和56.50%,并且发现生物等效剂量(biologically effective dose,BED)的提高与LC和OS 呈线性正相关[17]㊂韩国一项针对结直肠癌肝转移SBRT的研究结果发现,70例患者103个转移灶分别在BEDɤ80Gy㊁100~112Gy和ȡ132Gy的不同组进行治疗,总体2年LC分别为52%㊁83%和89%,但在不同BED组治疗的患者LC也存在差异[18]㊂转移性肝癌除了大部分来自结直肠癌以外,还有一部分来自胃癌㊁胰腺癌㊁乳腺癌㊁肺癌等㊂莫菲特癌症中心的研究人员发现了不同类型的恶性肿瘤肝转移对放射治疗敏感度不同,并通过放射敏感度指数(radiosensitivity,RSI)来加以区别[19]㊂他们通过372个肝转移组织样本发现,不同原发肿瘤组织肝转移的放射敏感指数比较,差异有统计学意义(胃肠道间质瘤-0.57,黑色素瘤-0.53,结直肠神经内分泌-0.46,胰腺神经内分泌-0.44,结直肠腺癌-0.43,乳腺腺癌-0.35,肺腺癌-0.31,胰腺腺癌-0.31,肛门鳞状细胞癌-0.22,小肠神经内分泌-0.20,P= 0.000)㊂研究发现,指数越高放射敏感度越差,结直肠癌肝转移对于放疗相对敏感㊂在这项研究中除了给出放射治疗的RSI,另外还对27个结直肠癌转移灶和11个非结直肠癌转移灶的LC进行比较,发现这11个来自RSI较低的原发肿瘤的肝转移灶进行SBRT后2年LC(100%)高于结直肠癌肝转移灶(59%)[19]㊂米兰人类癌症中心在对268个肝转移灶进行分析时,同样发现结直肠癌来源的转移灶LC低于非结直肠癌来源的病灶(P=0.03),但是来自非结直肠癌肝转移的病灶大部分来源于RSI较低的原发肿瘤[20]㊂国际多中心临床试验NCT01885299显示,在㊃11㊃427例患者568个肝转移灶中发现结直肠癌肝转移灶与非结直肠癌转移灶在LC方面比较,差异无统计学意义㊂但此研究与米兰的研究都发现在结直肠癌㊁乳腺癌㊁妇科肿瘤肝转移中OS存在明显优势[21]㊂结直肠癌肝转移发生率较高,一些研究者认为SBRT治疗结直肠癌肝转移疗效不及非结直肠癌肝转移患者,但是也有研究者持不同意见,有待于进一步的研究㊂无论如何SBRT对于提高结直肠癌肝转移患者的局部控制还有提高其总体生存都有益,并且可能随着BED的提高而提高㊂四㊁SBRT与其他局部治疗经动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoem-bolization,TACE)是原发性不可切除的肝癌治疗的局部手段之一㊂在转移性肝肿瘤中,因其与原发肝癌的血供不同,TACE治疗疗效并不理想㊂射频消融(ra-diofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation,MVA)也是转移性肝癌常用的局部治疗手段㊂关于肝转移肿瘤的立体定向放射治疗疗效报道大多为回顾性,进行对照实验的较少㊂研究者分析2000~2015年病理诊断为不可切除的肝转移癌,其中,112例患者行RFA,170例患者行SBRT㊂2年SBRT患者的局部无病生存率(freedom from local pro-gression,FFLP)为88.2%,优于行RFA的患者(73.9%, P=0.06),并且当肿瘤直径ȡ2cm时SBRT显示出较高的FFLP(P<0.01)[22]㊂一项倾向性研究分析SBRT和MVA治疗结直肠癌肝转移的无病生存率差别,所有分析病灶最大直径<4cm,经治疗后MVA组的1年FFLP为84%,而SBRT组的1年FFLP为91%(95%CI:81%~95%)高于MVA治疗组(P=0.024)[23]㊂无论是TACE㊁RFA或者MVA,都是侵入性的有创操作,可能会导致感染或是肿瘤沿着治疗针道的转移,并且对于靠近大血管及肝门部位的肿瘤,由于血液的流通效应,常导致治疗失败㊂而SBRT作为非侵入性的局部治疗方式可能会成为良好的替代治疗方法㊂尤其对于大病灶以及位置隐蔽的病灶SBRT有其不可取代的优势㊂当然关于SBRT与其他肝转移局部治疗方式比较的疗效,有待于更多前瞻性的临床研究㊂五㊁影响SBRT疗效的因素LC是做局部治疗的关注重点,很多研究在进行分析的时候都会对影响LC和OS的独立预测因素进行分析㊂无论何种分析方法,对于LC而言,靶区剂量的大小是一致认为的独立预测因素㊂对于OS而言,肿瘤体积是其独立预测因素[18,21]㊂另外,近年来有专家提出设想,建立了LC和OS之间关系的预测模型㊂研究纳入27家德国和瑞士的医院,分析了388例患者500个病灶(291个肝转移㊁209个肺转移)㊂研究者们发现无论在肺转移还是肝转移患者中,拥有更长局部控制的患者其生存率更高[24]㊂随后一些专家在探索结直肠癌肝转移疗效时进行多因素分析也发现局部控制率和患者总体生存和无病生存之间的相关性,获得良好局部控制率的患者在总体生存和无病生存都优于未获得局部控制的患者㊂LC 与OS关系的探索提醒我们,进行SBRT治疗虽然是对局部病灶进行治疗,但获得的不仅是更好的局部控制,可能还将影响患者的生存㊂所以如何用好转移性肝癌的局部治疗手段尤为重要㊂六㊁展㊀㊀望SBRT在肝转移癌中越来越显示出其优势,与一些其他局部治疗手段比较,其具有更好的局部控制和较小的毒性不良反应㊂结直肠癌肝转移发生率较高并且常为多发转移,能手术切除的患者并不多,SBRT 作为无创性局部治疗的手段降低了患者有创操作的风险,同时达到良好的局部控制并且延长患者的生存时间㊂尽管SBRT在转移性肝癌治疗中存在一定优势,但是在实际应用中仍有许多问题亟待解决㊂到目前为止,国际上并没有规范的治疗剂量和分割方式,目前大部分研究属于回顾性临床研究,并且缺乏大样本与其他治疗方式比较的前瞻性研究,所以对于SBRT在转移性肝癌中的应用还需要不断进行研究和探索㊂参考文献1㊀Koshariya M,Jagad RB,Kawamoto J,et al.An update and our expe-rience with metastatic liver disease[J].Hepato-gastroenterology, 2007,54(80):2232-22392㊀Chakedis J,Squires MH,Beal EW,et al.Update on current prob-lems in colorectal liver metastasis[J].Curr Probl Surg,2017,54 (11):554-6023㊀Howells CC,Stinauer MA,Diot Q,et al.Normal liver tissue density dose response in patients treated with stereotactic body radiation thera-py for liver metastases[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84 (3):e441-4464㊀Núñez MI,McMillan TJ,Valenzuela MT,et al.Relationship between DNA damage,rejoining and cell killing by radiation in mammalian cells[J].Radiother Oncol,1996,39(2):155-1655㊀Liu C,Nie J,Wang R,et al.The cell cycle G2/m block is an indi-cator of cellular radiosensitivity[J].Dose Response,2019,17(4): 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字[2016]7231号)作者单位:550025㊀贵阳,贵州医科大学㊁贵州医科大学附属医院肛肠外科通讯作者:李国胜,副主任医师,硕士生导师,电子信箱:liguoshengliushu@直肠癌保肛术后低位前切除综合征研究进展彭丽洁㊀李国胜摘㊀要㊀结直肠癌发生率及病死率均居全球恶性肿瘤的第3位,由于其早期无典型临床症状,大部分患者出现症状时,往往已经处于进展期㊂目前直肠癌的治疗仍然以手术为主,随着外科技术的进步,低位直肠前切除术已经成为了中低位直肠癌的主要手术方式,但25%~80%的患者术后出现了大便急迫㊁大便失禁等肠道功能紊乱症状,对患者术后生活质量造成很大的影响,㊃31㊃。
转移性肝癌的治疗理念和策略
叶 颖 江 申 占龙 王杉
叶颖 江 现 任 北 京 大 学人 民 医院 胃肠 外 科 主 任 ， 主任 医 师 。精 于 胃肠 道 恶 性 肿 瘤 的诊 断 、 外科 治
疗、 术后 辅助治疗 ， 中晚期肿 瘤的 综合 治疗 ， 胃肠道 恶性 肿瘤肝 脏转 移癌 的诊 断 治疗和 复发 机制 研
常见 的原发癌部位 。人们正 尝试通过根治转移性肝 癌或控制其 发展等多 种治疗策 略 ， 延 长患 者生存 期 。手术治疗 、 全身化疗 、 分子靶 向治疗 、 射频消融术 、 门静脉栓 塞术 、 肝 动脉导 管栓塞术 是转 移性肝 癌 的有效治疗方法 ， 其 中手术治疗是转移性肝癌可能获得治愈 的有效手段 。相 比结肠癌肝转移癌 ， 胃 癌肝转移 癌的治疗 正处 于探 索阶段 ， 但是随着新型有效化疗药物及化疗方案 的出现 、 肝转移癌手术适 应证 的拓展 以及 大规模 多中心临床试 验循 证医学证据 的涌 现 ， 包括 胃癌肝转移 在 内的转 移性 肝癌 的
ｅ ｎｄ ｓ ｔ ａ ｇ ｅ ． Ｔｈ ｅ ｇ ａｓ ｔ ｒ ｏ ｉ ｎｅ ｔ ｓ ｔ ｉ ｎａ ｌ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｍ ｏ ｓ ｔ ｃ ｏ ｍｍｏ ｎ ｐｒ ｉｍａ ｒ ｙ ｓ ｉ ｔ ｅ ｏ ｆ ｍｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｔ ｕｍｏ ｒ ． Ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ
(医学课件)转移性肝癌的局部消融治疗PPT幻灯片
微波消融治疗转移性肝癌
• 微波消融的范围＞射频消融 • 在我国，微波消融治疗转移性肝癌获得了肯定的疗效 • 多位研究者报道，微波消融的范围可以达到6cm以上 • 病灶数目多于5枚，不主张行局部消融
转移性肝癌的局部消融指征
Case 2－射频后肿瘤局部复发
复发灶行 PEI 治疗 恢复良好，未见再次复发
Case 3－射频后肿瘤局部复发
常规超声可疑病灶复发 造影后显示肿瘤周边强化 肿瘤中央坏死
动脉相
门脉相
Case 4－射频后随访超声图像
射频后3年，二维超声可 疑肿瘤局部复发 ——
—— 经超声造影后， 未见病灶复发征象
• 对于转移性肝癌，射频消融是一种安全、可靠、 有效的治疗手段
RFA治疗转移性肝癌的适应证
• 关于病灶的直径
• 直径小于3cm的病灶经局部消融治疗可以达到与手 术相同的疗效
• 对于直径大于3cm的病灶，各家报道不一但总体疗 效可以接受
• 关于病灶数目
• 病灶少于3枚，是RFA的较为公认的适应证，有望 获得肯定的疗效
Case 5－射频后周边炎性充血
射频后1月内消融灶周边可有环状强化 强化持续时间长，至延迟相呈等增强 病灶外周细薄且规整的环形增强带 动脉相无增强区域大于原病灶范围
炎性充血带
转移性肝癌的治疗理念
• WHO将肿瘤定义为一种慢性疾病
• 病理变化缓慢、病程长 • 短期或终身不能治愈的疾病
• 疗效
• 75.7%(25/33)的病例成功切除 • 没有发生手术相关的死亡 • 1年和3年生存率分别达70.0%和54.4%
肝癌治疗进入了MDT时代
肝癌早期诊断技术相关研究
肝癌早期诊断技术相关研究肝癌是一种恶性肿瘤，常见于世界各地的中老年人群体中，尤其在亚洲地区更为常见。
肝癌早期诊断技术是肝癌预防和治疗的关键之一，临床上已经出现了多种早期诊断技术。
本文将从各种角度介绍肝癌早期诊断技术相关研究的最新进展。
一、成像学诊断肝癌成像学检查是一种非侵入性的早期肝癌检查方法，通过CT、MRI等成像技术对肝脏进行扫描，检测肝组织的异常改变和肿块等，从而实现早期肝癌的诊断。
目前，肝癌CT检查已经进入了多层和超高清CT时代，具有更高的空间分辨率和时间分辨率，能够发现更小的肝癌病灶。
MRI技术也不断升级，如弥散加权成像、动态增强等技术的应用有助于更准确地诊断早期肝癌。
此外，PET-CT也成为了诊治肝癌的一种重要手段。
PET-CT的核素注射能够与葡萄糖结合并散发出放射性信号，通过扫描仪还原成三维图像，可以检测到葡萄糖代谢异常的部位，从而实现肝癌的早期诊断。
放射性药物注射需要谨慎操作，因此PET-CT检查不是常规筛查手段，通常是对已知肝癌患者进行的辅助诊断。
二、生物标志物检测肝癌生物标志物检测是重要的肝癌筛查手段，在肝癌高风险人群中被广泛应用。
目前，常规的生物标志物检测包括血清α-胎蛋白（AFP）、载脂蛋白A1和甲胎蛋白等。
AFP是肝癌生物标志物中最常用的一种，但其检测的敏感性和特异性较低，可能会引起误诊。
此外，儿茶酚胺-O-甲转移酶、糖类抗原242和C反应蛋白等肝癌生物标志物在研究过程中也表现出不同程度的诊断价值。
新的生物标志物检测技术已经出现，如利用肝癌血清中蛋白质亚群的一个谱图检测系统来检测肝癌等，但其敏感性和特异性需要通过大规模临床试验进行验证。
三、基因检测肝癌基因检测技术是近年来兴起的新兴领域。
目前已经发现了多个与肝癌相关的基因突变和表达异常，包括P53、BRCA1和BRCA2等，这些异常的基因可以在早期提供肝癌的预警信号，帮助肝癌早期诊断。
除基因突变外，肝癌自发的DNA启动子超甲基化也可以用于早期肝癌诊断。
转移性肝癌PPT课件
体征
肝脏肿大 血管杂音 黄疸 门静脉高压征象
13
浸润和转移
肝内转移 肝外转移 ①血行转移②淋巴转移③种植
转移
14
并发症
上消化道出血 肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷） 肝癌结节破裂出血 继发感染
15
辅助检查
血液生化检查 肿瘤标志物检查 影像学检查 如（1）腹部超声(US)（2）
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强 MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占 位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
10
临床表现
肝区疼痛 食欲减退 消瘦、乏力 发热 肝外转移灶症状 晚期出现黄疸、出血倾向、上消化道出
血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等 伴癌综合征
11
亚临床前期：没有临床症状与体征 肝癌亚临床期（早期）：通常无典型症
状，瘤体约3－5cm，多为血清AFP普查 发现，平均8个月左右，期间少数患者 可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不 振等慢性基础肝病的相关症状 中、晚期肝癌：出现典型症状，病情发 展迅速, 一般3-6个月
电子计算机断层成像（CT）（3）磁共 振（MRI或MR）（4）选择性肝动脉造 影（DSA）（5）正电子发射计算机断层 成像(PET-CT)（6）发射单光子计算机断 层扫描仪（ECT） 肝穿刺活检
16
对于AFP≥400μg/L超过1个月，或 ≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖 腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑 肝癌。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检 测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化 HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增 高。因此，仅靠AFP不能诊断所有的肝 癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为 60%－70％
肿瘤案例一 3
肿瘤案例一临床八班王磊制作患者，男，44岁，干部。
主诉：腹痛，便血半年，腹痛加重，伴有食欲不振，消瘦，时有腹痛。
到当地医院就诊，肠镜检查：结肠回盲部见一溃疡状肿物，直径约4cm，边缘不规则隆起;遂行结肠肿物切除术，术中发现网膜及肠系膜若干灰白色结节，肝脏表面亦见多个灰白色结节状隆起；术后病理结果显示：结肠回盲部见上皮异常增生，局部见绒毛状结构排列，分布于肠壁各层，大网膜和肝脏亦见腺管状结构排列异常增生上皮。
术后患者症状好转出院。
近两个月来，右上腹部反复胀痛，是有加重，患者因疼痛难忍，为求进一步诊治而入我院治疗。
既往史：否认肝炎及结核病，无嗜酒嗜烟喜好，从未到过外地。
体格检查：T 36.5度 P 78次·分 R 18次·分 BP 110·76mmHg明显消瘦，虚弱，心肺正常，右上腹及右胸隆起，肝上界于第四肋，下界平脐，质地坚硬，表面凹凸不平，有压痛，神经系统及四肢脊柱均无异常。
辅助检查实验室检查：血常规：RBC 4.5*10^12/L，HGB 125g/L，WBC 10.6*10^9g/L，N% 89%，PLT 80*10^9/L，PT(凝血酶原时间）16.6s（正常参考值：11-13s，测定值高于对照值3s以上异常）。
肝功能：STB（总胆红素）100.4umol/L（正常参考值：3.4-17.1umol/L），SDB（结合胆红素）52.8umol/L（正常参考值0-6.8umol/L),SIB(非结合胆红素）47.6umol/L（正常参考值：1.7-10.2umol/L),ALB(白蛋白）25g/L（正常参考值：40-55g/L),GLB(球蛋白）38g/L(正常幻灯片3瘤细胞蔓延模式图参考值：20-330g/L),ALT（丙氨酸氨基转移酶）806U/L(正常参考值：10-20U/L),AST(天门冬氨酸氨基转移酶）178U/L(正常参考值：10-40U/L)。
AFP（-），乙肝五项均为阴性。
肝肿瘤的诊治及日常护理
肝肿瘤的诊治及日常护理肝癌的典型症状发生率国内外报道基本相同，其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块。
纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛。
右肩酸痛等。
也有部分患者表现为肝硬化的一些并发症，如黑便、呕血。
黄疸等。
关键词肝肿瘤护理中图分类号 R193 文献标识码 B病因原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程。
流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。
继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。
临床表现1.原发性肝癌（1）症状早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。
也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。
（2）体征早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。
中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。
此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。
发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。
（3）并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。
2.继发性肝癌（1）原发肿瘤的临床表现主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。
此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。
（2）继发性肝癌的临床表现患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。
体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。
多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。
（3）既有原发肿瘤，也有继发性肝癌的临床表现主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期，患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外，同时有原发肿瘤引起的临床表现，如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。
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化疗13周期后肝脏转移情况（2011年12月）
化疗：2011年5月-10月 5-Fu/CF+乐沙定 10周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11 3周期
肿瘤标志物：CEA:16.5→10, CA199:268→72
2012年1月手术：
术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多 发结节，冰冻未见癌细胞。
诊断
症状体征
➢早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的 症状并不明显，大多在原发癌术前检查、 术后随访或剖腹探查时发现
➢后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、 消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等
➢晚期则出现黄疸、腹水、恶病质
影像学诊断
➢ 超声：
➢ 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％， ➢ 术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶
肝脏切除术后生存的预后因素
在以下条件下可取得最佳结果 (1, 2)
•
- 肝转移灶数目 < 4
•
- 无肝外转移
•
- 无瘤切缘 > 1 cm
但预后因素不佳者也可以有较长的生存 治疗策略是个体化的
1 - KS. Hughes, Surgery 1988; 103: 278-88 2 - C. Barrat, Conference de consensus, Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22: S265-S273
（-）、横隔（-）Βιβλιοθήκη 二期肝切除后2个月（2012年6月）
2012年6月，一般情况好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏B超及 CT正常
肝切除术的手术并发症及死亡率
AFC’s 调查研究 死亡率 (术后30天内)
1959 - 1991年间进行的1818例 根治性切除病人
(42%为1987前进行) 2.4%
➢ CT
➢ 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％， ➢ CT动脉－门脉成像（CT－AP）
➢ 磁共振（MRI）敏感性约为84％。
血液学检查
➢肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT ➢肿瘤标志物（TM）的检测
➢ 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 ➢ 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 ➢ 前列腺癌：PSA等 ➢ 血清原癌基因c-erbB2的检测
发病率
➢总发病率:40％~50%
➢ 西方国家,为原发性肝癌的20～60.5倍 ➢ 在我国,约为1.2倍
➢国内恶性肿瘤肝转移的发生率
➢ 消化>造血>呼吸>泌尿系统 ➢ 胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％
转移途径
➢门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道 ➢肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 ➢淋巴路途径：多见于胆囊癌 ➢直接浸润：临近脏器肿瘤
新的禁忌症仅限于
伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶
➢肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm
标准的肝叶切除 超过5.0cm的转移灶 或多发转移灶
共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿
右半肝切除
胃癌肝转移左半肝切除术 +胃次全切除术
肝 转 移 多 发 灶 手 术
转移性肝癌诊断与外科治疗
阜阳肿瘤医院外一科 刘华顶
概述
➢身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝 内继续生长、发展，其组织学特征与原 发癌肿相同，称为转移性肝癌（metastat ic liver cancer）
➢根据发现原发癌与转移癌先后时间不同， 将转移癌分为三种类型（1）早发型
（2）同步型 （3）迟发型
射频消融
➢在超声或CT、磁共振成像引导下经皮穿 刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产 热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治 疗肿瘤的目的
射 频
+
转移性结直肠癌的术前化疗: 理论依据
手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有20-25%的转移期病人能够进行根治手术 全身化疗可以提高生存期 及生活质量 ，但不能获得长期 生存
综合治疗手段的开展： 术前化疗可使一期不能手术的转移性CRC病人 • 获得二期切除的机会
患者：女、66 岁
2011年3月 ，乙状结肠癌 术后、Dukes C 、2N+ 术中：肝脏多 发 转移、小肠
PCT-CT
临床资料 B超检查 CT检查 这些方法多为局部检查，均为形态学 MRI检查 检查方法，难以早期全面评价 PET/CT检查 早期、全面反映肿瘤的转移和分期
治疗
困惑
能手术切除转移性肝癌仅占20％－25％
新药
新外科技术 局部治疗方法
转移癌的手 术切除率
但都没有形成一个统一的最佳治疗策略
如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困 扰着每位医师
禁忌症
多发转移，包括肝脏的双侧转移 临近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶＞4个 伴肝外病灶
新的观点和策略
1、原发灶能够或已经根治性切除
2、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转 移灶可完全（R0）切除，且要求保留足 够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同 步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分 阶段原发灶和肝转移灶切除） 3、患者全身状况允许，没有不可切除的 肝外转移病变
治疗
方法 手术
消融
综
介入（TACE）
合
放射
治
术前化疗
疗
目的：延长寿命，提高生活质量
概况
自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为20％～25％ 术后5年生存率约40% 治愈性切除术后，60％的病例复发 再次手术率仅为5％～10％
手术适应症
全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内 转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象
术后并发症 - 出血 - 胆管并发症 - 敗血症 - 肝功能衰竭
24% 1.9% 3.1% 6.7% 2.7%
住院时间 (平均) - 大部切除 (> 2 段) - 部分切除
18 天 15 天
AFC = 法国外科学会
B. Nordlinger et coll., Ed. Paris Springer-Verlag, 1992: 141-59
术中决定肝脏二期切除：Ⅲ段部分切除、Ⅱ-Ⅲ间 部分切除、 Ⅳ段切除。 术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶
盆腔、胸部CT:正常 术后再次化疗：3周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11
2012年4月CT测定肝容积
Vol:456cc
二期肝切除： 右肝扩大切除至Ⅰ段、横隔结
节切除。 术后病理：5个转移结节（1-9cm)、切缘