转移性肝癌诊治1
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
转移性肝癌诊断与外科治疗
阜阳肿瘤医院外一科 刘华顶
概述
➢身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝 内继续生长、发展，其组织学特征与原 发癌肿相同，称为转移性肝癌（metastat ic liver cancer）
➢根据发现原发癌与转移癌先后时间不同， 将转移癌分为三种类型（1）早发型
（2）同步型 （3）迟发型
（-）、横隔（-）
二期肝切除后2个月（2012年6月）
2012年6月，一般情况好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏B超及 CT正常
肝切除术的手术并发症及死亡率
AFC’s 调查研究 死亡率 (术后30天内)
1959 - 1991年间进行的1818例 根治性切除病人
(42%为1987前进行) 2.4%
禁忌症
多发转移，包括肝脏的双侧转移 临近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶＞4个 伴肝外病灶
新的观点和策略
1、原发灶能够或已经根治性切除
2、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转 移灶可完全（R0）切除，且要求保留足 够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同 步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分 阶段原发灶和肝转移灶切除） 3、患者全身状况允许，没有不可切除的 肝外转移病变
射 频
+
转移性结直肠癌的术前化疗: 理论依据
手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有20-25%的转移期病人能够进行根治手术 全身化疗可以提高生存期 及生活质量 ，但不能获得长期 生存
综合治疗手段的开展： 术前化疗可使一期不能手术的转移性CRC病人 • 获得二期切除的机会
患者：女、66 岁
2011年3月 ，乙状结肠癌 术后、Dukes C 、2N+ 术中：肝脏多 发 转移、小肠
肝脏切除术后生存的预后因素
在以下条件下可取得最佳结果 (1, 2)
•
- 肝转移灶数目 < 4
•
- 无肝外转移
•
- 无瘤切缘 > 1 cm
但预后因素不佳者也可以有较长的生存 治疗策略是个体化的
1 - KS. Hughes, Surgery 1988; 103: 278-88 2 - C. Barrat, Conference de consensus, Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22: S265-S273
，结肠，大网 膜种植转移
化疗13周期后肝脏转移情况（2011年12月）
化疗：2011年5月-10月 5-Fu/CF+乐沙定 10周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11 3周期
肿瘤标志物：CEA:16.5→10, CA199:268→72
2012年1月手术：
术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多 发结节，冰冻未见癌细胞。
发病率
➢总发病率:40％~50%
➢ 西方国家,为原发性肝癌的20～60.5倍 ➢ 在我国,约为1.2倍
➢国内恶性肿瘤肝转移的发生率
➢ 消化>造血>呼吸>泌尿系统 ➢ 胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％
转移途径
➢门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道 ➢肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 ➢淋巴路途径：多见于胆囊癌 ➢直接浸润：临近脏器肿瘤
新的禁忌症仅限于
伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶
➢肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm
标准的肝叶切除 超过5.0cm的转移灶 或多发转移灶
共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿
右半肝切除
胃癌肝转移左半肝切除术 +胃次全切除术
肝 转 移 多 发 灶 手 术
➢ CT
➢ 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％， ➢ CT动脉－门脉成像（CT－AP）
➢ 磁共振（MRI）敏感性约为84％。
血液学检查
➢肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT ➢肿瘤标志物（TM）的检测
➢ 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 ➢ 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 ➢ 前列腺癌：PSA等 ➢ 血清原癌基因c-erbB2的检测
射频消融
➢在超声或CT、磁共振成像引导下经皮穿 刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产 热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治 疗肿瘤的目的
术中决定肝脏二期切除：Ⅲ段部分切除、Ⅱ-Ⅲ间 部分切除、 Ⅳ段切除。 术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶
盆腔、胸部CT:正常 术后再次化疗：3周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11
2012年4月CT测定肝容积
Vol:456cc
二期肝切除： 右肝扩大切除至Ⅰ段、横隔结
节切除。 术后病理：5个转移结节（1-9cm)、切缘
PCT-CT
临床资料 B超检查 CT检查 这些方法多为局部检查，均为形态学 MRI检查 检查方法，难以早期全面评价 PET/CT检查 早期、全面反映肿瘤的转移和分期
治疗
困惑
能手术切除转移性肝癌仅占20％－25％
新药
新外科技术 局部治疗方法
转移癌的手 术切除率
但都没有形成一个统一的最佳治疗策略
如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困 扰着每位医师
诊断
症状体征
➢早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的 症状并不明显，大多在原发癌术前检查、 术后随访或剖腹探查时发现
➢后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、 消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等
➢晚期则出现黄疸、腹水、恶病质
影像学诊断
➢ 超声：
➢ 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％， ➢ 术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶
术后并发症 - 出血 - 胆管并发症 - 敗血症 - 肝功能衰竭
24% 1.9% 3.1% 6.7% 2.7%
住院时间 (平均) - 大部切除 (> 2 段) - 部分切除
18 天 15 天
AFC = 法国外科学会
B. Nordlinger et coll., Ed. Paris Springer-Verlag, 1992: 141-59
治疗
方法 手术
消融
综
介入（TACE）
合
放射
治
术前化疗
疗
目的：延长寿命，提高生活质量
概况
自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为20％～25％ 术后5年生存率约40% 治愈性切除术后，60％的病例复发 再次手术率仅为5％～10％
手术适wk.baidu.com症
全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内 转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象
阜阳肿瘤医院外一科 刘华顶
概述
➢身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝 内继续生长、发展，其组织学特征与原 发癌肿相同，称为转移性肝癌（metastat ic liver cancer）
➢根据发现原发癌与转移癌先后时间不同， 将转移癌分为三种类型（1）早发型
（2）同步型 （3）迟发型
（-）、横隔（-）
二期肝切除后2个月（2012年6月）
2012年6月，一般情况好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏B超及 CT正常
肝切除术的手术并发症及死亡率
AFC’s 调查研究 死亡率 (术后30天内)
1959 - 1991年间进行的1818例 根治性切除病人
(42%为1987前进行) 2.4%
禁忌症
多发转移，包括肝脏的双侧转移 临近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶＞4个 伴肝外病灶
新的观点和策略
1、原发灶能够或已经根治性切除
2、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转 移灶可完全（R0）切除，且要求保留足 够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同 步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分 阶段原发灶和肝转移灶切除） 3、患者全身状况允许，没有不可切除的 肝外转移病变
射 频
+
转移性结直肠癌的术前化疗: 理论依据
手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有20-25%的转移期病人能够进行根治手术 全身化疗可以提高生存期 及生活质量 ，但不能获得长期 生存
综合治疗手段的开展： 术前化疗可使一期不能手术的转移性CRC病人 • 获得二期切除的机会
患者：女、66 岁
2011年3月 ，乙状结肠癌 术后、Dukes C 、2N+ 术中：肝脏多 发 转移、小肠
肝脏切除术后生存的预后因素
在以下条件下可取得最佳结果 (1, 2)
•
- 肝转移灶数目 < 4
•
- 无肝外转移
•
- 无瘤切缘 > 1 cm
但预后因素不佳者也可以有较长的生存 治疗策略是个体化的
1 - KS. Hughes, Surgery 1988; 103: 278-88 2 - C. Barrat, Conference de consensus, Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22: S265-S273
，结肠，大网 膜种植转移
化疗13周期后肝脏转移情况（2011年12月）
化疗：2011年5月-10月 5-Fu/CF+乐沙定 10周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11 3周期
肿瘤标志物：CEA:16.5→10, CA199:268→72
2012年1月手术：
术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多 发结节，冰冻未见癌细胞。
发病率
➢总发病率:40％~50%
➢ 西方国家,为原发性肝癌的20～60.5倍 ➢ 在我国,约为1.2倍
➢国内恶性肿瘤肝转移的发生率
➢ 消化>造血>呼吸>泌尿系统 ➢ 胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％
转移途径
➢门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道 ➢肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 ➢淋巴路途径：多见于胆囊癌 ➢直接浸润：临近脏器肿瘤
新的禁忌症仅限于
伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶
➢肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm
标准的肝叶切除 超过5.0cm的转移灶 或多发转移灶
共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿
右半肝切除
胃癌肝转移左半肝切除术 +胃次全切除术
肝 转 移 多 发 灶 手 术
➢ CT
➢ 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％， ➢ CT动脉－门脉成像（CT－AP）
➢ 磁共振（MRI）敏感性约为84％。
血液学检查
➢肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT ➢肿瘤标志物（TM）的检测
➢ 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 ➢ 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 ➢ 前列腺癌：PSA等 ➢ 血清原癌基因c-erbB2的检测
射频消融
➢在超声或CT、磁共振成像引导下经皮穿 刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产 热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治 疗肿瘤的目的
术中决定肝脏二期切除：Ⅲ段部分切除、Ⅱ-Ⅲ间 部分切除、 Ⅳ段切除。 术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶
盆腔、胸部CT:正常 术后再次化疗：3周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11
2012年4月CT测定肝容积
Vol:456cc
二期肝切除： 右肝扩大切除至Ⅰ段、横隔结
节切除。 术后病理：5个转移结节（1-9cm)、切缘
PCT-CT
临床资料 B超检查 CT检查 这些方法多为局部检查，均为形态学 MRI检查 检查方法，难以早期全面评价 PET/CT检查 早期、全面反映肿瘤的转移和分期
治疗
困惑
能手术切除转移性肝癌仅占20％－25％
新药
新外科技术 局部治疗方法
转移癌的手 术切除率
但都没有形成一个统一的最佳治疗策略
如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困 扰着每位医师
诊断
症状体征
➢早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的 症状并不明显，大多在原发癌术前检查、 术后随访或剖腹探查时发现
➢后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、 消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等
➢晚期则出现黄疸、腹水、恶病质
影像学诊断
➢ 超声：
➢ 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％， ➢ 术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶
术后并发症 - 出血 - 胆管并发症 - 敗血症 - 肝功能衰竭
24% 1.9% 3.1% 6.7% 2.7%
住院时间 (平均) - 大部切除 (> 2 段) - 部分切除
18 天 15 天
AFC = 法国外科学会
B. Nordlinger et coll., Ed. Paris Springer-Verlag, 1992: 141-59
治疗
方法 手术
消融
综
介入（TACE）
合
放射
治
术前化疗
疗
目的：延长寿命，提高生活质量
概况
自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为20％～25％ 术后5年生存率约40% 治愈性切除术后，60％的病例复发 再次手术率仅为5％～10％
手术适wk.baidu.com症
全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内 转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象