电子病历系统功能规范与分级评价标准

记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗Fra Baidu bibliotek药品处理共享信息
通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处 理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的
临床规范、检查与检验作用知识库。
应用水平等级应达到的功能要求
•5级：统一数据管理，病历书写智能化
–局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需
功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定。
评价电子病历应用水平的目的
•全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的
水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估 和持续改进体系。 •使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功 能。
•为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导
医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
•医院满足：
– 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）
– 15个医疗质量评估项目
为什么要进行电子病历系统功能 应用水平分级评价？
背景
•医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域
卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。
•卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办 公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与 研究。 •CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统
电子病历功能规范及分级 评价标准分析
2014-4-9
山西导通薛文华
什么是电子病历？
–狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、
病程记录、出院小结······）
–广义：使用电子化处理医疗中的全部记录
电子病历与系统
–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机
构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影
–医疗保健行业团体、非盈利性组织
–美国医疗信息与管理系统学会，是美国医疗卫生领域中的一家会
员制机构，专门负责领导、推动医疗卫生信息技术和管理系统的优 化。
HIMSS电子病历发展模型评价
•关注的共享与对医疗的智能支持
–关键医信息疗辅助部门的信息化支持：检查、检验、药品科室的信 息化
•医疗信息集成与一体化管理
– 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享
应用水平等级应达到的功能要求
•0级：未形成电子病历系统
–没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立
计算机完成。
•1级：初步数据采集
–局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上
计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工 复制文件等）
评价侧重什么方面？
•评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设
•我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范
围 •评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与 分级 •评价实施：医院自评+现场考察
评估方法
•局部系统功能与应用的评估
–考察每个具体项目的功能与应用情况
•整体系统的评价
–考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医 疗记录,是病历的一种记录形式。 –信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支 持，这个系统可以称为：“电子病历系统”
HIMSS的概念
HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society）
要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。
所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 –整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能
够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化
模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数 据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临
电子病历应用水平等级
应用水平的不同层次：
定量评价方法
功能评分：每个项目达到各级的条件
– 0级：未形成电子病历系统
– 1级：初步数据采集 – 2级：部门内数据交换
– 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持
– 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 – 5级：统一数据管理，病历书写智能化
– 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持
–CDR的建立 –医疗过程信息闭环管理
•评价内容以实现功能为基本指标 •划分更多等级与比较的评价结果
针对应用的评价
•CMS：EHR 推进激励计划
–阶段1：数据采集和共享 –阶段2：高级临床信息处理 –阶段3：提升医疗服务产出
•医务人员满足：
– 25个有效应用项目（15基本、5/10选择） – 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）
应用水平等级应达到的功能要求
• 3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决 策支持
–局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得
部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。 有至少1项自动检查规则。
–整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方
（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统 一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接
–整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机
采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护 士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射
科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）
应用水平等级应达到的功能要求
•2级：部门内数据交换
–局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系 统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间 的信息无法进行共享。 –整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能 够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部 门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没 有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。
口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则
检查机制。
应用水平等级应达到的功能要求
•4级：全院信息连通，中级医疗决策支持
–局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一
个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服
务。 –整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历