诊断学水肿、尿频、尿急、尿痛、少尿、多尿

原因
• ⒈泌尿系统疾病 是最常见的血尿原因， • ⒉全身性疾病 ①血液病：如血小板减少性紫癜、过 敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；② 感染性疾病：如感染性心内膜炎、败血症、流行性出 血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等；③风湿病: 如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等；④心血管疾 病：如亚急性细菌性心内膜炎、急进性高血压病、慢 性心力衰竭等。 • ⒊尿路临近器官疾病如前列腺炎、急性阑尾炎、急性 盆腔炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等。 • ⒋药物与化学因素如磺胺类、消炎痛、汞剂、甘露醇、 抗凝剂、环磷酰胺等的副作用或毒性作用 • ⒌功能型血尿：见于健康人，如运动后血症
水肿
兰州大学第二医院肾内科 孔玉科
概念
• 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称 为水肿。 • 水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组 织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿;液体积聚 在局部组织间隙时呈局部性水肿； • 发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、 心包积水。 • 水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、 肺水肿等。
局部性水肿
• 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通 透性增加所致。如肢体血栓形成致血栓性静脉 炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏 等。 • 伴随症状 ①水肿伴肝肿大者可为心源性、肝 源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者为 心源性；②水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性， 而轻度蛋白尿也可见于心源性；③水肿伴呼吸 困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻 塞综合征等所致；④水肿与月经周期有明显关 系者可见于特发性水肿；⑤水肿伴失眠、烦躁、 思想不集中等，见于经前期紧张综合征。
少尿
• 概念 • 正常成人24小时尿量平均约为1500mL。 如24小时尿量小于400mL，或每小时 尿量小于17mL，称为少尿。如24小时 尿量超过2500mL者称为多尿。
病因与发生机制
• ⒈少尿 病因可归纳为下列三类。 • ⑴肾前性：见于任何原因的休克、大出血、重 度失水、心功能不全、肾动脉栓塞或血栓形成、 肾病综合症、肝肾综合症、烧伤等。这是由于 肾血流量减少、肾小球滤过率降低所致。 • ⑵肾性：由于肾实质病变所致肾小球和肾小管 功能损害，如急性肾炎、急进性肾炎、急性间 质性肾炎以及急性肾小管坏死等。 • ⑶肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻，如结 石、血凝块、前列腺肥大、瘢痕形成、肿瘤压 迫、神经源性膀胱等。
• ①伴肾绞痛是肾、输尿管结石的特征，如排尿时痛、 尿流突然中断或排尿困难，是膀胱或尿道结石的症状； • ②血尿伴膀胱刺激症状者，提示病变位于膀胱或后尿 道,同时伴有高热、寒战、腰痛常为肾盂肾炎； • ③血尿伴水肿、高血压者常见于肾小球肾炎 • ④血尿伴肾肿块者可见于肿瘤、先天性多囊肾等； • ⑤血尿伴皮肤黏膜出血，见于血液病、感染性疾病及 其他全身性疾病； • ⑥血尿合并乳糜尿者，可见于丝虫病、慢性肾盂肾炎。
血尿
• 正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，如离 心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞 3个以上，即为血尿。血尿轻症者尿色正常， 须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿。重 症者尿称洗肉水色或血色，称肉眼血尿。 • 病因：引起血尿的原因很多，约98%由泌尿系 统本身疾病引起，仅2%由全身或泌尿系统临 近器官病变所致，
水肿的程度
• 根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度 • 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝 部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 • 中度：全身明显水肿，指压后有明显的或较深 的组织下陷，平复缓慢
• 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤 紧张发亮，甚至渗液，多合并浆膜腔积液和阴 部水肿
病因与临床表现
• • • • • • ⒈全身性水肿 ⑴心源性水肿 ⑵肾源性水肿 ⑶肝源性水肿 ⑷营养不良性水肿 ⑸其他原因的全身性水肿
心源性水肿
• 主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效 循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮 增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤 过压增高，组织液回吸收减少所致。前者决定 水肿程度，后者决定水肿的部位。水肿程度可 由于ห้องสมุดไป่ตู้力衰竭程度而有不同，可自轻度的踝部 浮肿以及严重的全身性水肿。 • 水肿特点是首先出现于身体下垂部位对称性、 凹陷性水肿，活动后明显，休息后减轻或消失； 经常卧床者以腰骶部为明显。 • 通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等右 心衰竭的其他表现。
尿急
• 见于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、 输尿管下段结石、膀胱癌、神经源性膀 胱；少数与精神因素有关。尿急常伴有 尿频、尿痛等。
伴随症状
• ⒈尿频、尿急、尿痛同时出现，①伴发热、脓尿，见于急性膀胱 炎；②伴有阴部胀感，肛门下坠，耻骨上隐痛，腰背酸痛发射到 腹股沟、睾丸及大腿部，见于急性前列腺炎；③伴有血尿见于膀 胱结核，常同时有结核感染的全身症状或有其他部位结核病灶。 • ⒉尿频、尿急伴排尿终末疼痛，见于输尿管末端结石。 • ⒊尿急不伴尿痛者常与精神因素有关，伴尿痛者多为膀胱三角区、 后尿道和前列腺急性炎症所致。 • ⒋50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难，见于前列腺增生症。 • ⒌40岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿，见于膀 胱癌。 • ⒍伴有神经系统受损病史和体征，见于神经源性膀胱，常同时 有 下肢感觉和运动障碍或伴有肛门括约肌松弛和反射消失
问诊要点
• ①有否进食引起红色尿的药物、食物、以及月经 等，以排除假性血尿； • ②是否全程血尿以初步判定血尿产生部位，有否 血块，如有则常提示非肾小球性血尿；
• ③有否伴随发热、肾区痛、膀胱刺激症、水肿、 高血压、皮肤黏膜出血、皮疹、关节疼痛、机械 检查及外伤等； • ④有关药物服用情况； • ⑤家族史，包括耳聋、血尿及肾病史
发生机制
保持组织间隙液体平衡的主要因素有： ①毛细血管内静水压； ②血浆胶体渗透压； ③组织间隙机械压力（组织压）； ④组织液的胶体渗透压。
机制
产生水肿的几项主要因素为： ①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症 ②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等； ③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等； ④血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减 少； ⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等
尿痛
• 见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱 结核、膀胱结石、异物、晚期膀胱癌等， 尿痛性质为灼痛或刺痛。尿道炎多在排 尿开始时出现疼痛；膀胱炎常在排尿终 了时疼痛加重；前列腺炎除有尿痛外， 耻骨上区、腰骶部或阴茎头亦觉疼痛； 膀胱结石或异物多有尿流中断。
问诊要点
• ①了解每天排尿次数，每次的排尿量，是否伴有尿急、 尿痛，尿痛与排尿的关系； • ②是否伴有发热、盗汗、脓尿、尿道口分泌物、血尿、 腰痛、腹痛、排尿困难、尿流异常、尿潴留等相关症 状； • ③注意询问有无相关病史如结核病、泌尿道感染、尿 路结石、盆腔疾病、盆腔手术、留置导尿管、尿路器 械检查、妊娠、中枢神经系统受损及精神病史； • ④尚应注意尿道综合征之可能。患者可又尿频、尿急、 尿痛的症状，以尿频明显，而无阳性体征且反复尿检 无异常。如发生在女性患者应注意外因局部有无前庭 大腺炎等刺激因素。
肾源性水肿
• 可见于各型肾炎与肾病。发生机制钠、水潴留所致 • ①肾小球超滤系数（k f）及滤过率下降，而肾小管回 吸收钠增加（球-管失衡）导致钠水潴留； • ②大量蛋白尿致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致 使水分外渗； • ③肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加， • ④肾内前列腺素（PGI、PGE等）产生减少，致使肾 排钠减少。 • 水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼脸与颜面水肿， 以后发展为全身水肿（肾病综合症时为重度水肿）。 常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。
尿三杯试验
• 尿三杯试验可粗略了解血尿产生的部位。 取三个清洁玻璃杯，嘱患者一次排尿， 将前、中、后三段分别排入三个玻璃杯 中，如第一杯（即前段）含血液，表示 病变位于尿道；如第三杯（即后段）含 血液，表示病变部位在膀胱颈部和三角 区或后尿道等部位。如三杯尿中均有血 液表示病变在膀胱以上。
伴随症状
尿频
• ⒈生理性尿频 见于饮水过多，精神紧张或气候改变。 • ⒉病理性尿频 有两种情况 • ⑴排尿次数增多而每次尿量次数正常，因而全日总尿 量增多，见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿 期等。 • ⑵次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意并无尿液排 出，见于①膀胱尿道受刺激：如膀胱、后尿道炎症及 膀胱结核或结石，其中膀胱结核时，尿频持续时间特 别长；②膀胱容量减少：见于膀胱内占位性病变、结 核性挛缩膀胱或妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫 膀胱等；③下尿路有梗阻：见于前列腺增生症、尿道 狭窄等。通常有排尿困难，表现为排尿开始迟缓，排 尿费力，射程缩短、射力减弱、尿线中断或不成线呈 滴沥状；④神经源性膀胱：由于神经系统疾病导致膀 胱功能失常。
尿频、尿急与尿痛
• 尿频指排尿次数增多。正常成人白天4～6次， 夜间0～2次，每次尿量约200～400mL。尿 急指病人一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛 指病人排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或 烧灼感。尿频、尿急与尿痛合称膀胱刺激症。 • 病因与临床表现：正常排尿过程是受意识和神 经控制的反射性活动，并通过控制排尿肌肉来 完成的。任何原因导致的排尿肌控制和神经调 节障碍，均可影响正常的排尿功能。出现一系 列临床表现。
营养不良性水肿
• 由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋 白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋 白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。 其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减 轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛， 组织压降低，加重了水液的潴留。水肿 常从足部开始逐渐蔓延全身。
其他原因的全身性水肿
①粘液性水肿时产生非凹陷性水肿（是由于组织液所含 蛋白量较高之故），颜面及下肢较明显； ②经前期紧张综合征，特点为月经前7～14天出现眼脸、 踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感， 月经后水肿逐渐消退； ③药物性水肿可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰 岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中 ④特发性水肿几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂 部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体 位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断； ⑤其他可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合 征、血管神经性水肿等。
问诊要点
• ①水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓 延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是 否凹陷性，与体位变化及活动关系；
• ②有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史 及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、 咳血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、 体重及尿量变化等； • ③水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
少尿伴随症状
• ① 少尿伴出血，见于各种失血症； • ②少尿伴大量尿蛋白见于肾病综合症； • ③少尿伴严重肝脏疾病，见于肝肾综合 征； • ④少尿伴血尿蛋白尿、高血压、浮肿见 于各种急性肾炎、急进性肾炎； • ⑤少尿伴腰痛、尿量易改变见于尿路结 石； • ⑥少尿伴排尿困难见于前列腺肥大。
如何鉴别心源性和肾源性水肿
鉴别点 开始部位 发展快慢 水肿性质 肾源性水肿 心源性水肿
从眼睑颜面开始 足部开始向全身 延伸全身 延伸 迅速 缓慢 软、移动性大 坚实、移动度小
伴随症状
伴有肾病的临床 伴有心衰表现 表现
肝源性水肿
• 失代偿期期肝硬化主要表现为腹水，也 可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延， 而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压 症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、 继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形 成的主要机制。肝硬化在临床上主要有 肝功能减退和门脉高压两方面表现
临床表现：
• 血尿的颜色因尿中含血量和尿酸碱度的不同而 异，当尿液酸性时，颜色深，呈棕色或暗黄色； 尿液碱性时呈红色。血尿要注意排除假性血尿 （阴道或直肠血污染，卟啉尿，某些药物、燃 料、试剂或食物所致的红色尿）。血尿要与血 红蛋白尿相鉴别，血血红蛋白尿由溶血引起， 尿呈均匀暗红或酱油色，无沉淀，显微镜检查 无红细胞或偶有红细胞。用相差显微镜观察尿 中红细胞形态，可鉴别肾小球源性血尿(变形 红细胞)与非肾小球源性血尿（正常形态红细 胞）