小儿急性胰腺炎

【疾病名】小儿急性胰腺炎
【英文名】pediatric acute pancreatitis
【别名】acute pancreatitis of children
【ICD号】K85
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展 成人急性胰腺炎(AP)可由许多因素引起，胆管结石(30%～60%)和饮酒(30%)是最常见的两种病因。

而在儿童AP则以外伤和胆道结石、胰胆管畸形为两大常见原因。

Weizman等分析儿童AP的发病原因为外伤(15%～20%)、胆管疾病(15%)、特发性原因(25%)和其他，如药物、感染和多系统疾病等。

胰腺是位于后腹膜的重要实质脏器，横跨骨性椎体前方，如遇外伤易受挤压。

Arkovitz等也报道过儿童AP中21%由外伤引起，10%的腹部钝伤会引起胰腺的急性病损。

胆道结石和胰胆管畸形也是小儿AP的主要原因。

Neblett等报道在儿童AP中7.4%经内窥镜逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)检查提示有胰管畸形，17%为胆管畸形。

这些病变主要为胰腺分离、胰胆管合流异常、胆总管囊肿和Oddi括约肌(sphincteroddi，SO)功能障碍(SOD)等。

儿童AP还有一些其他少见原因见表1，临床医师在诊治中应颇加注意。

2.发病机制研究进展
【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
(2)特殊检查进展：
①Barthazar的分类标准：CT检查对判断ANP有较高价值，在成人中采用较多，在儿科病人应慎用。

B型超声检查虽其价值不及CT，仍值得研究以提高其精确性，国外多采用Barthazar的严重性分类标准，见表2。

②徐家裕报道的CT分级：对CT扫描在ANP中的临床应用进行评价，建议的CT分级见表3。

CT检查对判断AP有较高价值。

在成人中采用较多，AP的CT表现为胰腺肿大，显影密度不均匀，胰周脂肪层消失，解剖结构模糊，皂泡状低密度区及胰外侵犯影等，CT分级和病人住院天数，发热平均天数、并发症及死亡均密切相关。

如氏等报告的18例中4例的CT分级为Ⅳ级，4例有并发症。

3例死亡。

Ⅲ
级或以下者无1倒死亡。

由以上可见CT检查对诊断和病情随访有很大价值。

但在儿科中仍不相宜，应强调临床诊断为主。

2.临床诊断进展
(1)急性胰腺炎的诊断进展：由于小儿主诉能力较差，同时其胃病、急性胃肠炎的发病率高，轻度胰腺炎有时会被认为是胃病或胃肠炎而未加以重视。

目
前国内外多数儿童医院均仍以主诉有腹上区疼痛、血淀粉酶高出正常值3倍以
上(＞330U/L)或血脂肪酶较正常值增高3倍以上(＞900U/L)，且具有临床症状
和体征作为诊断儿童AP的标准。

尿淀粉酶增高也是一个辅助指标。

血淀粉酶对AP的敏感性很高，但特异性却较血脂肪酶低。

近期影像学检查如CT和B超等
有助于了解胰腺炎的病因和病变程度。

CT可清楚了解胰腺形态及其与周围组织的关系，表现为胰腺水肿、断裂，胰腺包膜下渗出，组织坏死，小网膜囊、肝
肾隐窝、脾肾间隙积液，且了解胰头下、大血管后渗出、胸腔渗液反应等。

Kemppainen等提出AP患者血浆胰蛋白酶原活性肽(TAP)测定的临床意义。

胰蛋白酶原激活所致TAP的形成是AP发病机制中的关键部分。

尿TAP浓度增高可区分病情的严重度。

血浆TAP浓度以入院时最高，以2.8nmol/L作为临界浓度，
其对判断预后的正确性较尿TAP测定更好，且在轻型和重症AP有明显差异。

de Banto提出儿童AP确诊标准中血淀粉酶和血脂肪酶只要大于正常值上限2倍，结合临床表现和影像学检查也可成立。

他不但记录评估以往常用的Ranson(表4)和G las g o w记分分析疾病严重度，而且设计一种专门预示儿童AP严重性计分系统，其包含几个参数，即年龄＜7岁，体质量＜23k g，入院时WBC＞
18.5×10/L，L D H＞2000U/L，48h谷值清蛋白＜26g/L，48h B U N升高＞
18nmol/L。

预示结果严重截止值为3分。

这种新预示计分法对判断儿童AP提供了一种新的方法。

(2)急性重症胰腺炎的诊断进展：
①轻症急性胰腺炎诊断不难，根据剧烈腹痛。

伴恶心呕吐、发热等症状.腹部多无明显阳性体征，化验室检查血和(或)尿淀粉酶增高多无贻误。

但如何在此早期要识别一重症患者或是原为轻症已演变为重症或有发展为重症的趋势则非易事，由于轻、重症的治疗、演变和顶后截然不同，因此早期识别诊断一直是临床研究的重点。

由于CT已在临床上被广泛地应用.近年来强调其重要的报道较多，但仍有很多作者强调临床判断的实用性和可靠性。

临床判断重症急性胰腺炎的标准(表5)有一定参考价值。

②国外应用最多的有Ranson指标(表4)及BanKs临床标准(表6)等。

Ranson的特点是比较强调客观检验数据，这在儿科中可能更适用，Banks的方法结合临床和化验与我们的较相似，由于比较简便所以至今仍有应用。

③重症急性胰腺炎的病情常变幻莫测，故一旦诊断为ANP后须密切观察病情的变化，作为危重病人的抢救。

近年来多采用Knaus等创用的APAC H E(Acute Ph y siolo gy and Chronic H ealth Evaluation)记分法，APAC H E Ⅱ记分法见表7。

Wilson等作者用此方法预测急性胰腺炎的预后，认为该方法对临床有很大帮助。

【治疗与预防方法研究的进展】
1.内科治疗方法轻度AP一般采用禁食、胃肠减压、静脉补液、对症性止痛等治疗，疑有继发性感染时可用1～2种抗生素。

一般不需用胰酶抑制剂或其他更强烈药物，也可采用中西医结合治疗。

当上述治疗措施未缓解症状或血淀粉酶无下降趋势，应加强治疗措施。

除补充血容量、纠正低蛋白血症和电解质紊乱及维持主要脏器功能外，还要重点控制胰腺感染及抑制胰酶药物的应用。

后者目前在临床上应用主要有以下几种：胰蛋白酶抑制剂抑肽酶(aprotinin)可减轻休克及毒血症，止痛，防止水肿型向出血型发展。

加贝脂(g abe x ate mesilate)对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白酶等有抑制作用，还有松弛SO功能。

另一种为生长抑素合成衍生物，主要有八肽的奥曲肽(sandostatin)及14肽的生长抑素(stilamin)。

徐家裕介绍治疗AP方法：除了补充血容量，纠正低蛋白血症，电解质紊乱及维持主要脏器功能外，拟着重介绍控制胰腺感染，抑制胰酶药物及中医中药治疗等三方面的进展。

(1)胰腺感染：据报道胰腺感染的细菌谱为：大肠杆菌26%，假单孢菌属16%，金葡菌15.3%，克雷伯菌10.1%，变形杆菌10.1%，粪链球菌4.4%，肠杆菌2.5%及厌氧菌15.6%。

选用抗菌素时，既要考虑对上述菌种的敏感性，又要它对胰腺有较好的渗透性才能取得应有的效果。

据此有人把常用的抗菌素分为3类：
①在胰腺浓度低效果差：氨基糖甙类，妥布霉素及乙基西梭霉素(Netilmicin)等。

②对G(－)菌作用强，对G(＋)菌及厌氧菌作用弱：硫苯咪唑青霉素
(M ezlocillin)，氧哌嗪青霉素(Piperacillin)，头孢氨噻肟(Cefota x ine)，头孢唑肟(Ceftizo x ine)等。

③首选药：泰能(I mipenem)，环丙沙星，氧氟沙星，泰利必妥(Tarivid)等。

关于厌氧菌感染可用甲硝唑。

如前所述胰腺有感染是否需考虑手术的关键之一，如何确定感染的存在也是临床上的难题，目前我们主要还是根据临床病情观察及有关实验室检查。

近来有主张CT或B超引导下的胰腺细针抽吸作细菌培养。

这方面的工作在国内仍有待进一步开展。

(2)抑制胰腺的药物治疗：目前选用的主要有下述2种：
①国产加贝酯(甲磺酸加贝酯G abe x ate mesilate)，用法为100m g加入5%葡萄糖盐水或格林氏溶液250～500ml中静脉滴注，速度控制在1m g/k g·h左右，最快不超过2.5m g/k g·h。

开始用量为300m g/d，症状缓解后改为
100m g/d。

全国18所医院的协作研究结果表明，加贝酯的应用在ANP中有缓解临床征象，缩短病程与降低死亡率的效果。

(治疗组49例，对照组36例)治疗组的死亡率为4.1%，对照组为22.2%。

本药具有抗凝血纤溶酶与因子X的作用。

对血管内凝血有治疗作用并能阻止中性粒细胞弹力纤维酶高度分解蛋白的作用以减少合并症。

②生长抑素合成衍生物：主要有八肽的奥曲酞(善得定Sandostatin)及十四肽的生长抑素施他宁(Stilamin)。

目前在临床上均有应用。

生长抑素是G EP 激素中一种，对整个胃肠道有抑制作用。

在急性胰腺炎中它可能有以下有利作用：抑制作用：A.胰液分泌容量；B.胰腺外分泌；C.胰腺的促分泌素；D.胃液分泌；E.阻止血小板活化因子产生后引起的毛细血管渗漏综合征。

刺激作用：
肝、脾及循环中网状内皮细胞系统活性。

松弛作用：奥狄括约肌。

胰腺细胞：保护作用。

两种生长抑素衍生物以八肽引入国内较早。

张圣道等以0.1～0.15m g的剂量每4～6小时1次皮下注射，在12例未合并感染的ANP病人均采取非手术治疗，其中3例应用善得定治疗，其合并症全部消失，明显优于对照组。

合并感染的67例ANP均予手术治疗，其中病情严重的14例用善得定治疗，结果显示可减少并发症及其严重度。

本衍生物被认为皮下或静脉注射后，其血浆半衰期为天然生长抑素的30倍，可长达113min，而且使用方便，不需持续静脉滴注。

此点似在儿科中应用更方便，但对该药的评价，国外仍贬褒不一。

如有一些报道认为它与天然生长抑素(14肽)究属不一。

其半衰期虽长，但由于生长抑素受体的下调作用已失去生物效应。

反复皮下注射引起的胰酶浓度反跳，再加它引起的奥狄括约肌痉挛(而不是14肽的松弛作用)使本已浓度增高的胰酶不能及时被排泌至肠道，从而加重了胰腺内的自身消化。

此外随着生长抑素5个亚类受体(SSR)的发现，业已证明8肽和14肽对这5种亚类受体的亲和力不同。

14肽对全部5个亚类受体的亲和力是相同的，而8肽仅对SSR-2和SSR-5有高亲和力，对SSR-1和SSR-4则无亲和力，从而解释8肽和14肽作用的不同。

文献上报道的8肽应用中的多种副作用如对心、循环系统及肝胆方面的副作用，我国学者未见这些严重不良反应，可能因为用药时间较短，病例数相对较少，有待今后严密观察和经验的积累。

14肽生长抑素(施他宁)在国外应用已久，特别在欧美等国。

在我国陆续应用至今已超过3年。

国外肯定14肽生长抑素在治疗重症急性胰腺炎中的疗效最早见于1986年J ost的报道，在69例有对照组的研究中，治疗组中呼吸功能不全、肾功能不全、败血症及出血的改善率，分别为57%、67%、78%及56%，而对照组为13.3%、13.3%、6.7%及3.8%，有显著差别。

H ilt(1989)报道治疗组(17例)的死亡率为12%。

对照组为30%。

M itrovic(1993)研究示治疗组(40例)的死亡率为20%，对照组(40例)为40%，以后的报道更多。

我们的经验虽还不多，但亦认为该药是治疗ANP的一大提高。

目前着重对14肽生长抑素在治疗ANP中作用机制进行研究。

用该药的方法与国外推荐的一样，首剂250µg加入生理盐水或5%葡萄糖溶液10ml在3～5min 缓慢静脉推注，以后持续静滴，按250µg/h的剂量(500ml中放施他宁3m g，每分钟滴入0.7ml)，如此治疗5～7天或直至病情稳定。

设想在相对不太危重的
病人试行小剂量冲击疗法(每4～6小时冲击1次，剂量为250µg/h静滴或静推，以节约用药总量，其疗效如何仍有待观察(必须说明，以上所谈及均为成人剂量，儿科病人须按年龄减低剂量)。

(3)中医中药治疗：祖国医学认为急性胰腺炎的发病机制为“湿热滞阻中焦”，治则采取“疏肝理气，清热燥湿，通里攻下”和“活血化淤”的方法，以达到“六腑以通为用”的目的。

我们很早即已用复方煎药(称清胰汤)治疗轻症急性胰腺炎，其方为：柴胡、黄芩、黄连、白芍、木香、延胡索、生川军、芒硝、广玉金及甘草。

以后我们在重症病人中亦配合应用(胃肠减压病人，在灌注浓煎的中药后夹管2小时)，对病情的改善取得可喜的效果，主要表现为肠鸣音的好转，排便次数增加等。

国内上海焦东海最早在1976年已报道用单味大黄治疗急性胰腺炎取得较好疗效，八十年代对中西医治疗的机制及疗效进行了多项实验研究。

证实柴胡、丹参、四甲基吡嗪(川芎嗪)等中药均有一定效果。

最近还用导向大黄素脂质体治疗ANP(动物实验)亦取得明显效果，值得今后继续探索。

2.外科治疗 重症AP的手术治疗：重症AP是指AP伴脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症或两者兼有者，占AP的10%～20%，目前仍有相当高的死亡率，自1992年起逐步对其治疗有较一致观点，即以胰腺坏死感染为主要外科手术指征的综合治疗。

胰腺坏死未感染的病人作非手术治疗，成功率高达85%以上，对坏死有感染者经积极治疗而病情继续恶化者立即手术，否则尽可能作后期手术，待感染病变局限后达到一次引流手术获得痊愈。

对“阻塞性胆源性胰腺炎”及“胰腺脓肿穿破致腹膜炎”者应立即手术。

在抢救中多学科参与的综合治疗措施尤为重要。

目前非手术治疗的治愈率已获得明显提高，手术治疗的成功率亦已达80%。

重症AP的手术时机一般定为在非手术治疗过程中，CT示有气泡征及CT引导下穿刺明确胰腺坏死及胰外侵犯有感染(涂片找到细菌)；体温≥38℃，
WBC≥20×10/L和腹膜炎体征范围≥2个象限者，均可判断为感染，在加强24 h非手术治疗无效时，应及时手术。

若囊性改变逐渐增大或出现临床症状时，常需作引流。

手术方法为行坏死胰腺组织清除，小网膜腔引流加灌洗，如有其他部位坏死也需作切除、引流。

坏死范围广则可能需加空肠胃造瘘。

对有胆道梗阻致重症AP，以解除梗阻为主手术。

3.Oddi括约肌功能障碍引起复发性AP的治疗浅谈Oddi括约肌功能障碍(SOD)引起复发性AP的治疗一些近况。

(1)非手术治疗：尚未发现治疗SOD的专门药物，目前在临床上应用的常用药物大多作用于平滑肌松弛，如硝酸盐和钙通道阻滞剂。

前者已在人类与动物实验上得知可使SO松弛且缓解症状。

钙通道阻滞剂也能使各种组织的平滑肌(包括SO)松弛，但往往是作用时间较短。

肉毒杆菌素已成功作为食管失弛缓症的治疗药物。

动物实验证实其可明显降低SO基础压力，其作用机制是抑制乙酰胆碱从神经末梢释放，从而降低SO 平滑肌收缩。

国外学者曾对15例复发性AP患儿经胰管括约肌测压后证实SOD 患者行内镜下肉毒杆菌素局部注射，注射剂量为100 U，12例(80%)治疗后3个月内胰腺症状未再发生。

目前肉毒杆菌素注射尚未普遍开展。

(2)SOD的手术和内镜下治疗：现已能经十二指肠径路行括约肌切开术，类同内窥镜下行括约肌切开，为症状性胆绞痛和复发性AP缓解提供了一种方法。

外科手术较内窥镜下行括约肌切开狭窄复发率较低，有效率为40%～70%。

因SOD引起的复发性AP除内镜下肉毒杆菌素注射外，还可行球囊扩张术、支架置入术、SO切开术等。

内窥镜括约肌切开术是最常应用的有效治疗手段，特别是对胆管型复发性AP，有效率报道不一致，主要取决于标准选取和随访时间长短。

综上所述，SOD引起的复发性AP的相关性尚未十分清楚，对SOD多种治疗方法积累经验也不多，故需积极加强有关问题的临床研究与总结。

【目前存在问题和研究热点】
1.提高对本病的认识和注重综合分析诊断方法 由于轻、重症的治疗、演变和顶后截然不同，因此早期识别诊断一直是临床研究的重点。

如何早期识别重症患者或是原为轻症已演变为重症或有发展为重症趋势的患者并非易事，应注意临床交流和总结。

2.由于CT已在临床上被广泛地应用，近年来强调其重要的报道较多，但仍有很多作者强调临床判断的实用性和可靠性。

3.儿科尚需加强临床和基础研究，加强临床用药等方面的研究。

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