肝癌的手术治疗

血流控制
第一肝门阻断
简便、最为常用
肠道静脉血回流障碍
肠菌移位 内毒素致肠粘膜损伤
每次阻断时间<15-20min
对肝功能影响较大
单侧肝门阻断
不影响非切除侧半肝血流，对肝功能影响小
阻断时间可长达60min
相对费时、技术要求
全肝血流阻断
适用于肿瘤毗邻、侵犯下腔静脉而需行下腔静脉壁切除修补者 控制出血效果好 受病人条件限制 对循环干扰大 阻断时间不宜>30min
原发性肝癌的手术治疗
常州市武进人民医院 普外科 徐成凯 2018-01
Baidu Nhomakorabea言
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver） 是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一。依据其 来源，可分为肝细胞肝癌（HCC）、肝内胆管细 胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等 不同病理类型。因HCC在原发性肝癌中所占比例 达90%以上，故下文所述“肝癌”一般代指HCC。
• 消融治疗（射频、微波、无水乙醇） • 介入治疗：TACE等 局部治疗 • 精确放疗：适形或立体定位
• 分子靶向药物：索拉菲尼等 • 化疗：对于HCC患者效果不佳 药物治疗 • 中医药治疗
中国肝癌诊疗规范多学科综合 治疗模式建议
ECOG PS评分
分级
0 1
描述
完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制 重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动， 例如：轻家务劳动和办公室工作
NCCN
美国
AASLD EASL BSG APASL JSH 中国卫生 部7
美国 欧洲 英国 亚太地区 日本 中国
根治术标准
术中判断标准： ①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近 脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界＞1 cm；如切缘 < 1 cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留， 即切缘阴性。 术后判断标准： ①术后 2 个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现 肿瘤病灶；②如术前 AFP 升高，则要求术后 2 个月 AFP 定量测 定，其水平在正常范围（极个别病人 AFP 降至正常的时间超过 2 个月）。
复发HCC的再切除
HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60%
3年复发率可高达57-81%
5年复发率可高达85%
积极地再手术切除可以显著改善预后 再切除术后 1年、 3年、 5年
97%、75%、54%
复发HCC的再切除
再切除指征 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术
癌栓充满门静脉主支或主干，进一步发展，很快将危及患者生命。 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开 取癌栓术，同时行姑息性肝切除。 如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门 静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门 静脉主干取栓。 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性 肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。
③ 对于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如 肿瘤数目＞3 枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中 射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿 瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿 瘤并经门静脉取栓，术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措 施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；伴 有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治 疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。
手术适应症
① 肝脏储备功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适 应证。
② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗 方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，在满足 手术安全性的条件下，肿瘤数目 ≤ 3 枚的多发性肝癌病人可能获益；若 肿瘤数目＞3 枚，手术无明显优势。
手术要点
一、提高切除率
二期手术切除 姑息性切除 合并门静脉癌栓的手术切除 复发性HCC的再切除
二、减少术中出血
肝血流阻断技术
三、减少并发症
肝切除技术与肝断面的处理
二次手术
肿瘤缩小途径 TACE最常用（二期切除率15%左右） 术中肝动脉插管栓塞化疗 冷冻治疗 全身性化疗(香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC， 二期切除率18%) 二期切除的指征 肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在技术上有切除的可能
2 3 4 5
能够走动和自理，但无法从事任何工作，
白天卧床时间不超过50% 仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50% 无任何自理能力，完全卧床不起 死亡
肝功能CHILDPUGH分级
项目/评分 胆红素 白蛋白 凝血酶原时间 （INR） 腹水 单位 1 2 3
μmol/L (mg/dL)
g/L g/dL 秒(延长) (-) -
<34 (<2)
>35 >3.5 1-3 (<1.7) 无
34-50 (2-3)
28-35 2.8-3.5 4-6 (1.7-2.2) 少
>50 (>3)
<28 <2.8 >6 (>2.2) 中
肝性脑病
-
无
Ⅰ -Ⅱ
Ⅲ -Ⅳ
Child A级=5-6, Child B级=7-9, Child C级=10-15
侵袭和转移
肝内转移：
肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓， 脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞， 往往会引起或加重原有的门静脉高压。
肝外转移：
① 血行转移，以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼 等部位。 ② 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、脾和主动脉旁 淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。 ③ 种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的 腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，形成较大的肿块。
血流控制
转流泵体外静脉转流
适应症同全肝血流阻断 控制出血效果好 对循环干扰小 阻断时间可以很长 操作复杂
术中降低CVP
肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不 易控制，降低 CVP有利于减少肝静脉系统的出血 肝切除中CVP<5cm水柱者出血量显著低于CVP>5cm水柱者
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌Ⅲ期（肝癌晚期） Ⅲa期 ：肿瘤情况不论，有肝血管侵犯，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅲb 期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯，有肝外转移；肝功能Child A/B，PS 02。 肝癌Ⅳ期（肝癌晚期） Ⅳ期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildC或（和）PS 34。
肝穿刺活检
随访筛查 筛查手段： 肝胆B超+甲胎蛋白AFP 高危人群： 1.具有 HBV 和/或 HCV 感染； 2.非酒精性脂肪肝炎； 3.长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物； 4.各种原因引起的肝硬化。 2.有肝癌家族史
每隔6个月进行一次检查。
诊断流程
治疗方案
• 根治性切除术 • 姑息性切除术 手术治疗 • 肝移植术
组织
区域或国 家
治疗推荐
肝切除术是可行的根除性治疗方案（2A） •Child-Pugh A且无门静脉高压 •单一病灶且无血管侵袭 •术后能保留≥20%的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少30%~40%的 肝脏，足够的血管和胆道流量） 如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素 正常和肝静脉压力梯度<10mmHg，则单一病灶应予以外科切除术 （level II） 单一病灶（直径≤5cm）或3个病灶以内（直径≤3cm）的非肝硬化 （包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（level IIa） 对于局限于肝脏、解剖可行、肝功能储备满意的单一或多病灶HCC， 肝切除术是一线根治性治疗（2b，B） 单一病灶或3个病灶以内（直径≤3cm）且肝功能良好的患者推荐进行 肝切除术治疗（grade B） 对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个 病灶以内（直径≤3cm），外科手术切除是首选治疗手段
• 最常用的重要检查项目，了解有无占位及占位性质。
CT
MRI DSA PET-CT
• 是肝癌目前诊断与鉴别诊断最重要的检查项目，用于 判断肝癌形态、血供、分期以及术后复查。
• 对于占位良恶性的鉴别，尤其是对血管瘤的鉴别，优于CT
• 明确小病灶及肝癌血供情况；可行化疗及碘油栓塞
• 早期发现，精确定位，了解代谢及全身转移情况 • 取得组织获得明确病理诊断
肝炎病毒是重要的促癌因素
病因 § 肝硬化


肝癌患者合并肝硬化占50~90%； 肝癌合并肝硬化的类型－大结节性 肝硬化发展为肝癌－20％左右 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增 生－肝细胞癌
病因
§黄曲霉毒素
代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动 物实验
§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚
检验指标
项目 甲胎蛋白（AFP） 临床意义 诊断原发性肝癌特异性强，阳 性率 70-90%，假阳性率极少； 早期诊断肝癌，先于症状 8-11 月；判断病情、疗效、术后复 发、估计预后。
GGT、DCP、GP73、AKP AFU
辅助诊断。 敏感性较高，AFP阴性肝癌及 小肝癌阳性率70%
影像检查
B超
姑息性切除
适用于肝内出现多个转移结节无法与主瘤一块切除 切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶 a) 瘤内酒精、沸水注射 b) 微波固化 c) 射频消融 d) 冷冻治疗
主张7个以内肝内转移结节主瘤可切除可行姑息性切除（日本）
合并门静脉癌栓的手术切除
按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。
临床表现
时期 肝癌亚临床期前期 特征 临床表现
病变开始至诊断为 一般无明显症状 亚临床期，约10个 月
肝癌亚临床期（早期） 此时瘤体约3-5cm， 仍无典型表现，多为AFP筛查发 约8个月 现。少部分患者出现腹痛、乏 力、纳差，高危患者应警惕。 肝癌中晚期 多已出现典型症状，1.肝区疼痛； 病情进展迅速，约 2.乏力纳差、消瘦、全身衰弱； 3-6个月 3.食欲减退，饭后饱胀感； 4.持续性低热； 5.肝外转移症状； 6.黄疸、凝血功能差、肝肾功 能衰竭； 7.伴癌综合征
前言
肝细胞肝癌 （Hepatocellular carcinoma，HCC） 是最为常见的消化 道肿瘤之一，死亡 率仅次于胃癌、食 管癌，位列第三。 而我国更是肝癌 “重灾区”。
病因
§ 病毒性肝炎：


肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发地区人群HBsAg阳性率>低发地区 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBV-DNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HCV与肝癌发病密切相关
二次手术
时机 一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会 疗效 5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美
二次手术
2012 年，德国雷根斯堡大学医学院 Schnitzbauer 教授提出 “联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术 （ALPPS）” 适用于疑难肝肿瘤治疗，切除通常被认为无法手术切除的 超大型肝肿瘤或分散的肿瘤结节
硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药
§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌 §其他：肝脏代谢疾病、免疫性疾病等 多种因素协同作用，肝炎病毒为主
临床分级
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝 功能Child A/B，PS 0-2。