多发伤的护理查房

骨牵引的护理

1、维持有效牵引。 ①经常检查扩张板、绳索、滑轮的位置是否安全 与正确，并检查钢针、牵引弓、螺丝有无脱落或 滑向一侧。保持牵引力方向与患肢或骨干长轴一 致性，保持牵引锤悬空，避免与床边或地面磨擦， 勿使物品压迫牵引绳，不得随意增减牵引重量。 ②观察患肢的位置是否正确，为保持反牵引力， 下肢牵引时床尾抬高30cm。 ③牵引病人搬移时，应有一人牵拉绳索，保持牵 引，取下牵引锤后方可移动病人。 2、注意观察患肢是否保持外展中立位，有无内旋 或外旋，并检查足背侧皮肤感觉及足背伸功能， 并注意肢端血运情况。 3、用75%酒精滴针眼处每日四次，如患者主诉针 眼处剧烈疼痛，要查找原因，检查钢针是否偏斜， 局部有无红肿等感染现象，并向医生汇报病情。 4、鼓励患者做肌肉收缩、趾（指）关节和膝关节 的活动和全身的功能活动，防止并发症的发生。
多发伤的护理查房
浏阳市人民医院
李芳玲
案例

主诉：右肩、腰背部、右小腿等多处外伤2小时 病史：患者 男 54岁，因从高处坠落致全身多发伤，伴疼痛、流血、 恶心、胸闷、气促，经清创缝合，骨骼牵引，石膏固定术后于2011-116 20：30转入我科，入院时查：神志清醒，被动体位，鼻骨处肿胀 压痛，双鼻孔可见血迹，右肩关节肿胀压痛，活动受限，左膝关节肿 胀轻压痛，伸屈活动稍受限，右膝关节活动受限，有踝关节畸形。入 科时体温:36.9℃,心率：98次/分、呼吸:34次/分、血压：120/80㎜hg、 bs：14.6mmol/l；双眼青紫肿胀，左眼辅料包扎，胸带固定，右上肢 及右下肢石膏托固定，右下肢予以骨牵引，全身多处皮肤擦伤，予以 留置导尿，抗炎，止血，护胃，化痰，降糖， 止痛，扩容等处理，告病危、暂禁食。1月17日改软食 1月18血常规结果显示血红蛋白73g/L、血小板43*109/L 予以4单位RBC及FFP300ml，1月20日 12:50在局麻下 行右侧胸腔闭式引流术，引流出暗红色液体。
护理诊断




（1）气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限有关。 （2）疼痛：与创伤有关 （3）躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 （4）皮肤完整性受损：与创伤有关。 （5）有感染的危险（坠积性肺炎，尿路感染，伤口感染）与留置各种 管道、长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 （6） 焦虑：与顾虑肢体伤残等因素有关 （7）部分自理缺陷：与右侧肢体石膏固定后活动障碍有关 （8）有牵引无效的危险：与牵引设置不当有关。 （9）营养失调 ：低于机体需要量
石膏托的护理

1、注意观察患肢远端血循环及知觉变化，注意有 无固定性疼痛、发麻、发凉，颜色苍白或紫绀时立 即报告医生处理。 2、观察记录石膏外液体和血液渗出的时间、颜色 及渗液的污染范围，用记号划出边界，并观察有无 扩大。注意观察石膏内有无异常气味，以便及时发 现感染化脓现象。 3、石膏边缘垫以棉花或海棉，防止边缘擦伤皮肤。 对石膏内皮肤搔痒的患者，禁用尖硬物件搔抓，避 免皮肤破溃，必要时可滴入酒精止痒。 4、保持石膏清洁、干燥。 5、正确指导和协助病人翻身，鼓励其作石膏内肌 肉收缩运动，并活动其未固定的关节，病情许可鼓 励其下床活动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。
胸腔闭式引流的护理 Nhomakorabea2） 严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应 保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥， 一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流 口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔； ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌 操作规程。 3） 保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流， 有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐 卧位；②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻 塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运 动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促 进肺扩张。
肋骨骨折的护理

1.半坐卧位 2.预备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机 3.、注重观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发 现有呼吸异常。即子吸氧和预备作肋骨牵引或固定。 4.、注重全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血痰，以 及皮下气肿等情况出现。 5、鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。 6.胸带包扎固定
心理护理
1 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因 及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。 2 对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极 的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。 3 正确地引导病人正视伤残现实，积极配合治疗及护理 4 争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受 伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。 5 向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。 6 帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。 7 为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 8当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。 9帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体 的应付方式。 10对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 11利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而 使焦虑程度减轻。
胸腔闭式引流的护理

4） 观察和记录 ①注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅 度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动 4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不 畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压 的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引 流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；②观察引流液体 的量、性质、颜色，并准确记录。 5） 拔管：一般置引流48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量 明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺 膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在 拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林 纱布＆厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无 胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应 及时通知医师处理。

疼痛的护理


1 解除疼痛刺激源 保持床单清洁，平整，去除刺激物； 外固定过紧时适当调整；咳嗽或深呼吸时用手托住胸廓。 2 药物止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。 给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分 为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、 布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼 痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜 有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用 于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的 副作用。
检查

CT ：1.右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并血管神经挫伤 2.右肱骨上段粉碎性骨折 3.右髋骨骨折 4.L2椎体爆裂骨折 5.鼻骨骨折 6.第8.11肋骨骨折
胸腔B超：右侧胸腔积液

诊断





1.右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并血管神经 挫伤。 2.右肱骨上段骨折。 3.右髋骨骨折。 4.L2椎体爆裂骨折。 5.鼻骨骨折。 6.第8.11肋骨骨折。 7.左眼睑挫裂伤并部分缺损。 8左视神经.动眼神经损伤。 9.双肺挫裂伤.胸腔积液。 10.全身多发软组织挫伤。
治疗

禁食、保留导尿、胸带固定、右上肢右下肢石膏托固定、右 下肢持续骨牵引、右侧胸腔闭式引流。 药物：抗炎：头孢米诺、左氧氟沙星、 止血：蛇毒血凝酶、Vk1、止血敏、止血芳酸 止痛：强痛定、曲马多、戴芬、高乌甲素 降糖：胰岛素 化痰：细辛脑、氨溴索、特布他林 护胃：泮托拉唑 营养：脂肪乳、氨基酸 其他：二氯醋酸二异丙胺 （护肝）
胸腔闭式引流的护理

三、胸膜腔引流管的护理： 1） 保持管道的密闭 ①随时检查引流装置是否密闭及 引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm， 并始终保持直立；③引流管周围用油纱布包盖严密； ④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以 防空气进入；⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应 立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；⑥若 引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒 处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一 步处理。
张美莹：一定要注意肢体运动及肢体血运的
观察。 杨莉：骨牵引牵引针眼处每日应滴酒精；胸 腔闭式引流要注意水柱的波动。 刘青：本次查房资料准备的比较充分，关于 此类多发伤的病人一定要注意轴线翻身，保 持外展中立位，注意肢端血运的观察及肢体 功能锻炼的情况，注意胸带包扎松紧适度， 病历书写应该保持连贯性。
胸腔闭式引流的护理
一、
目的:①引流胸腔内渗液、血液及气体； ②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置； ③促进肺的膨出。 二、 适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流等。
胸腔闭式引流的护理
胸腔闭式引流管的安置部位及方法：

胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果 确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋 间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜， 常选锁骨中线第2肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。用 于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径1.5～2cm的橡 皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引 流管则选择质地较软，管径1cm的塑胶管，既能达到因溜的 目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。
（10）有废用综合症在危险：与长期卧床、肢体制动有关 （11）潜在并发症： 失血性休克 褥疮 肺不张 肌肉萎缩 关节强直 周围 神经血管功能障碍 低血糖 骨筋膜室综合症 深静脉血栓
护理措施

1. 严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、血糖的变 化。 2. 骨牵引的护理： 3. 石膏托的护理. 4. 肋骨骨折的护理 5. 胸腔闭式引流的护理 6. 疼痛的护理 7. 基础护理 8 .心理护理
基础护理




1.保持床单平整清洁，抬臀每2小时一次（翻身），按摩受压部位皮肤， 必要时用气垫床，预防褥疮的发生。 2.每天口腔护理、尿道口消毒、床上擦浴两次 3.嘱患者多饮水，饮食：保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞 咽和咀嚼能力。宜多吃蔬菜,蛋白质和富有维生素的饮食,可防止骨质疏松 的发生和发展.骨折早期饮食宜清淡,以利于祛瘀消肿;后期应偏味重,选择 合适的饮食调补肝肾,有利于骨折的愈合和功能的恢复; 4.保持大便通畅。便秘者给予缓泻剂，或开塞露塞肛，也可遵医嘱予以 灌肠。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 5.嘱患者深呼吸，有效咳嗽排痰 6.加床档，防止外伤 7.保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。 避免大声喧哗，保持睡眠环境安 静 双眼按时滴眼药水。 8.病情稳定后加强肢体功能锻炼，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。
疼痛的护理



3 心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士 不能以自己的体验来评判病人的感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻 病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼 吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 （4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压 迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。 （5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。 4 中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经 络，有较好的止痛效果。 5 物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热 水袋、热水浴、局部冷敷等方法。