冠心病诊断和规范化治疗

心绞痛可能性小（<％）的疼痛表现
胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛< 向下肢放射的疼痛
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
＜，无症状 ，中重度体力活动有症状 ， 中度体力活动有症状 ＞， 轻度体力活动或休息会有症状
u 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 u 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 u 外科手术后发生急性心肌梗死
小结 冠心病心绞痛诊断
危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、运动平板心
急性冠状动脉综合征( , )定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征
一度导致患者抑郁的心电图改变
就诊经历
在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏、动态心电图和心肌坏死标
记物正常 告知患者有猝死可能 病人周来抑郁恐慌、体重减轻,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
启示：改变并非心肌缺血所特有
可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人
：该病人是否是冠心病？
◆男性，岁 ◆反复胸前区闷压痛半年 ◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 ◆每月发作次，近日发作频率和疼痛程度增加 ◆无高血压、糖尿病史 ◆ 门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）
病人平时心电图
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病
查体
u ：℃， ：次分 u ：次分，： u 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 u 心界不大，心率次分，未闻及杂音 u 肝脾未触及，双下肢无水肿
实验室结果和辅助检查
u 二聚体：
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u：
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u：
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u：
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u：
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u 胸部正位片未见异常

u 彩超： ， ，左室肥厚
：入院
入院诊断和处理
u 冠状动脉粥样硬化性心脏病
消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征
病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
胸痛的持续时间和诱发因 素最重要
若两者均典型，男性病人 其诊断的特异性可高达以 上，女性病人诊断的特异 性可能为％
根据心电图表现分为段抬高型（）和非段抬高型（）
第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病
忽略仔细询问病史 不再认真听诊 诊断思维局限于冠心病
第二个误区：改变等于心肌缺血、冠心病 哪种改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
体检发现“心肌缺血”
男性 岁 县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛波倒置，告知
患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好 高血压病史年，未服药 血脂正常、血糖正常
第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病 : 难以治愈的“咽喉疼痛”
u 男性，岁 u 主诉： 间断咽喉部疼痛年，加重天 u 现病史：年前咽喉部疼痛，每次半小时至小时，休息后
缓解。先后家五官科就诊，作次喉镜检查，发现“喉部 结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断 服用中药。近天咽痛加重伴出汗，急诊入院。 u 既往史：高血压病年，吸烟余年
）
胸痛的性质()
压迫样，闷压感（） 紧缩、悬吊感（ ） 烧灼样痛（ ） 刺痛，刀割样痛（） 隐痛（） 胸部不适（）
其他可以引起胸痛的疾病
胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
内容介绍
u 冠心病定义和分类 u 冠心病诊断常见误区 u 急性冠脉综合症诊治
冠心病定义
u 冠状动脉粥样硬化和或冠脉 u 痉挛，使血管腔 狭窄、阻塞， u 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 u 引起的心脏病，统称 u 冠状动脉性心脏病（ u ，），简称 u 冠心病。
冠心病临床分型
u 将冠心病分为以下五型： ●隐匿型（无症状型）：动态段压低、波低平或倒置 ●心绞痛型
启示
u 注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适 u 非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识 u 学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史 u 医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷
第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病
u 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变 ，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断
u
急性非段抬高心肌梗死
u 高血压级 极高危组
u 肠溶阿司匹林片
u 氯吡格雷片
u 阿托伐他汀片
u 贝那普利片
u 低分子肝素钙针
u 硝酸甘油针
次早 次早 次晚 次早
次日 泵入维
冠脉造影结果和进一步处理
u 左主干正常 u 前降支近段闭塞 u 回旋支近段狭窄 u 右冠状动脉中段闭塞 u 处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失
u ● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所 致 ●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 ●猝死型：严重室性心律失常所致 以上种可合并出现
冠心病危险因素（ ）
u 高血压 u 糖尿病 u 血脂异常 u 吸烟 u 冠心病家族史者 u 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 u 型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制
OO2 2OO2OO222OOO22OO2O2O2O22O2OOO22OO22 OOO22O2O222O2OO2 22OO22
O2 O2
典型心绞痛的诊断要点
疼痛的部位（有无放射痛） 疼痛的性质 疼痛的持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解因素 有无伴随症状（大汗、濒死感