直肠肛管疾病讲解

主要由阴部内神经的分支支配(图40-10) 。肛直肠下神
经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感
区”。肛周浸润麻醉时，特别是在肛管的两侧及后方
要浸润完全。
6.直肠肛管的生理功能

直肠有排便、吸收和分泌功能。肛管主要功能是
排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是
排便功能中的重要环节，在直肠手术时应予以足够的
5.直肠肛管的血管、淋巴和神经动脉
淋巴 直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状线为界，分 上、下两组(图40-8)。上组在齿状线以上，有三个引流 方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结， 这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动 脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过 肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁 淋巴结到达髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个 引流方向。向下外经会阴及大腿内侧皮下注人腹股沟 浅淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠 间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上、下组淋巴 网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到 腹股沟淋巴结。
重视。
第二节 直肠肛管检查方法
检查体位 ①左侧卧位：病人向左侧卧位，左下肢略屈， 右下肢屈曲贴近腹部②膝胸位：病人双膝跪于检查床 上，头颈部及前胸部垫枕，双前臂屈曲于胸前，臀部 抬高，是检查直肠肛管的最常用体位③截石位：病人 仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈 膝是直肠肛管手术的常用体位，需要作双合诊时亦选 择该体位④蹲位：取下蹲排大便姿势，蹲位时直肠肛 管承受压力最大，可使直肠下降1—2厘米⑤弯腰前俯 位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物 上，该方法是肛门视诊最常用的体位。
2.肛管解剖

肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约3—4厘米。
齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志。
齿状线上Hale Waihona Puke 下的血管、神经及淋巴来源都不同，在临
床上有重要意义。其重要性有如下几个方面：①齿状
线以上是粘膜，受自主神经支配、无疼痛感；齿状线
以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。故内痔
的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，切忌累及
直肠指检时应注意几个步骤：①右手戴手套或指套涂 以润滑液，首先进行肛门周围指检，肛管有无肿块， 压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。②测试肛管括 约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸人一指并感到肛门 环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直 肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确 定大小、形状、位置、硬度及能否推动。④直肠前壁 距肛缘4-5厘米，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性 可扪及子宫颈，不要误认为病理性肿块。⑤根据检查 的具体要求，必要时作双合诊检查。⑥抽出手指后， 观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变， 应行乙状结肠镜检查。
第四十章 直肠肛管疾病
延安医院外二科 张清宁副教授
第一节 解剖生理概要
1.直肠解剖 直肠是大肠的末端，上接乙状结肠．向下穿过盆
隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约90o的弯 曲。下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠 长度约12-15厘米，从外科解剖学观点以腹膜返折为界 将直肠分为上段直肠和下段直肠。在直肠壶腹部有上、 中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为 直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛 管相接，直肠粘膜呈现8—10个隆起的纵形皱襞，称为 肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣 与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上， 肛门腺开口于此。窦内易积存粪屑，易于感染而发生 肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状 隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠 和肛管交界处形成一锯齿状的环行线，称齿状线。
5.直肠肛管的血管、淋巴和神经动脉

神经 齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交
感神经支配(图40-9)。交感神经主要来自骶前(上腹下)
神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能
力，不能射精。直肠的副交感神经来自盆神经，盆神
经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴
茎勃起的主要神经。齿状线以下的肛管及其周围结构
齿状线以下部位。②齿状线以上由直肠上、下动脉供
应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上是直
肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，若曲张则
形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉
回流至腔静脉，此丛曲张则为外痔，痔的表面是皮肤。
④齿状线以上的淋巴引流主要人腹主动脉旁或髂内淋
巴结；齿状线以下的淋巴引流主要人腹股沟淋巴结及
第一节 解剖生理概要
4.直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有数个间隙， 是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于 神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈 疼痛，往往在形成脓肿后才就医。由于解剖位置与结 构上的关系，肛周脓肿容易引起肛瘘.
5.直肠肛管的血管、淋巴和神经动脉: 动脉 齿状线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉 的终端—直肠上动脉，其次为来自髂内动脉的直肠下 动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应为肛管动 脉。它们之间有丰富的吻合(图40-6)。 静脉 直肠肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛回流入门 静脉。因为该静脉内无瓣膜，静脉丛易曲张成痔。在 直肠上静脉丛发生的痔称内痔。直肠下静脉丛回流入 下腔静脉。由直肠下静脉丛发生的痔，称外痔(图407) 。
肛门视诊 用双手拇指或示、中、环三指分开臀沟， 观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、 外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等。分开肛门后， 嘱病人用力摒气或取蹲位，有时可使内痔、息肉或脱 垂的直肠从肛门脱出。
第二节 直肠肛管检查方法
直肠指检 据统计75％的直肠癌可在直肠指检时被发 现；而直肠癌延误诊断的病例中85％是由于未作直肠 指检。
髂外淋巴结，恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义。
3.直肠肛管肌
在直肠、肛管壁内为肛管内括约肌，肛管外有肛管外 括约肌和肛提肌。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛 管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配．有协助 排便的功能，无括约肛门的功能。肛管外括约肌是围 绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部 和深部(图40-2)。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为 上环，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为 中环，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，收缩时向前 下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加 强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。 肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛 管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌纤维共同组成 的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清 楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎 完全切断，可引起大便失禁。