强直性脊柱炎的诊断与治疗 最新版本

Scoring methods
availability, validation and progression
Available scoring methods
• SI joints: – New York criteria (5 grade) – Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)
patient global assessment
spinal mobility fatigue
pain
acute phase reactants
SMAR
(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs)
peripheral joints/ entheses
spine radiograph
评价指标
✓ 晨僵持续时间（分钟）： ✓ 病人对目前疾病状况的评估： ✓ 夜间背痛和总体背痛： ✓ BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional
Index）： ✓ BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index) ✓ 脊柱活动度评估： ✓ 医生对病情的总体评分： ✓ 医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：
Bath 强直性脊柱炎功能指数
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI)
• 直观类比标尺 (VAS) – 10 cm • 以下问题的平均得分：
– 腰椎弯曲和执行工作的能力 – 看自己的肩部不需要转身 – 无支撑站立十分钟无不适 – 坐起时不需要帮助 – 较重的锻炼和体力活动 – 日常生活能力 – 上楼梯12-15层不需要帮助
早期的病情评价是治疗的关键
What is the headache
• 高度的异质性，预后各有不同 • 前脊柱炎期往往有5-10年 • 平均诊断延误时间为8.9年 • 没有公认的病情评价标准
病情评价与预后判断
• 医生的评价 • 患者的评价 • 客观的评价 • 评价的量化 • 有关评分标准,及评分的目的 • 谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效
强直性脊柱炎
的诊断与治疗
摆在我们面前的问题
• 我们无能为力吗? 强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最 头痛的关节病
• 强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病
提纲
• 什么是强直性脊柱炎 • 强直性脊柱炎的诊断 • 强直性脊柱炎的病情评价 • 什么是最好的治疗
什么是强直性脊柱炎
AmkglosingSpondytitis
hip radiograph
van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002
影像学评价
X线骶髂关节炎是一种后期表现
易于发现椎 体的骨折
适于早期诊 断
核磁共振检查 可评价侵蚀和活动性
• 对炎症、水肿高度敏感 • 对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查 • 新的治疗方法疗效的评价的需要 • 易于发现椎体的骨折 • 易出现假阳性 • 不作为常规使用 费用,不普及,未标准化,难以重复检查
骨赘代替椎体间的韧带
韧带骨赘的进展
椎体角的骨炎
反应性的硬化 (‘shiny corners’)
进一步侵蚀
椎体方形变，
骨桥形成
骨桥形成
保留间隙
的边沿和 中间的骨 化
炎症修复造成 棘上韧带的骨 化
竹节样改 变的腰椎
强直性脊柱炎的诊断
• 没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱
诊断强直性脊柱炎的纽约标准
纤维连接关节
和滑膜关节 均出现侵蚀 病变
骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈 小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质 硬化增白。
腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭 窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成 竹节样脊柱
脊柱X线改变
shining corners
功能检查与评价
（1984年修订）
❖ 临床标准：
1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失
2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小
❖ 肯定AS：
至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 级骶髂关节炎
正常人群
多基因遗传
Environment
Gene1 Gene 2 Gene 3 Gene 4
• Spine : – Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI) – Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) – Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS)
什么时候考虑患者的了强柱
舌炎
虹膜炎
虹膜炎发生率
疾病
百分率
•AS
20-30
•Reiter’s
12-37
•PsA
7-16
•IBD
2-9
•UsPA
ND
环状龟头炎
脓溢性皮肤角化病
臀区痛
跟腱炎
骨赘
侵蚀
下肢关节炎
慎重对待下列疾病
• 风湿热 • 青年男性类风湿 • 青年肩周炎 • 股骨头坏死 • 椎间盘突出 • 跟痛综合征 • 犁状肌综合征 • 滑膜炎 • 近端指间关节胶原沉积病 • 肋软骨炎和肋间神经痛 • 伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等
Bath 强直性脊柱炎活动指数
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)
wk.baidu.com• 直观类比标尺 (VAS) – 10 cm • 计算以下问题的平均得分：
在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：
– 疲劳/乏力 – 脊柱 (背部或颈部)或髋部疼痛 – 以上部位之外的关节痛/肿 – 触疼区的不适水平 – 晨僵程度 – 晨僵时间
有关
评价的三个要素,两个关键点， 一个目的
• 三个要素 主客观症状 对生活的影响 远期预后判断
• 两个关键点 活动性 炎症 慢性化 纤维化、骨化
• 一个目的
寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改 善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化
脊柱关节病/炎之间的重叠
本类疾病的不确定性,评价指标的筛选
USpA ReA
AS 急性虹膜炎
PsA
其它寡关
节炎、
JSpA
IBDA
预后指标
• 髋关节受累 (OR 23) • 腊肠趾/指 (OR 8) • 对 NSAID反应不佳 (OR 8) • WESR >30 (OR 7) • 腰椎活动受限 (OR 7) • 单关节炎 (OR 4) • 16岁以下发病 (OR 3)
Amor et al, J Rheum 1994
腰背痛
• 2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男 女发生率相当
• 只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断
• 90% 的腰背痛是机械性的， 90%在八周内自愈
• 非机械性腰背痛
脊柱关节病
感染 骨质疏松 癌症
a cu te su b -a cu te ch ro n ic
T im e
6w e e ks 3m o n th s
内脏牵涉痛
Deyo R. Scientific American. August 1998;49–54.
影响学检查常常会误导诊断
• 60岁以上
• 椎间盘轻度膨出见于 80% 的正常人 • 椎间盘轻度脱出可见于 1/ 3的正常人 • 均具有年龄相关的退行性变 • 椎管狭窄见于1 / 5的正常人
• 60岁以下
• 1 /2,500 能得到有意义的发现 • 椎间盘轻度膨出可见于 1/ 3的正常人 • 椎间盘轻度脱出见于 1/ 5的正常人
over diagnosis
骶髂关节炎的X线分级
0级，正常 1级，可疑骶髂关节炎 2级，局限侵蚀、硬化 3级，侵蚀硬化狭窄局限强直 4级，骶髂关节完全强直
早期硬化与侵蚀
A Very Long History
• 椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中 发现
• 在动物和古人类化石中大量存在 • 类风湿关节炎则仅限于近现代人类
Dr. J Rogers 800 B. C.
大转子部位 的附着点炎
强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别
男女比例 家族史 发病年龄 HLA-B27 RF 病理 骶髂关节炎 关节受累 脊柱 关节外表现 X线 病情进展
NSAIDs无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。
治疗反应
AS 3-5：1 明显 10-30岁 (+) (-) 附着点炎
(+) 大关节、少关节不对称 全部，上升性 较少 骨强直，骶髂关节炎 慢，总致残率:15％—20％ 5%严重致残 NSAIDs 与 DMARDs
RA 1：4 不明显 30-50岁 (-) (+) 滑膜炎 (-) 小关节、多关节对称 颈椎 较多 侵蚀性关节炎 快，总致残率
ASAS/OMERACT Core Domains
DCART Clinical Record Keeping
DCART ( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy )
SMARD/ Physical Therapy
physical function spinal stiffness
发病
炎性下腰痛
❖ 起病年龄<40岁 ❖ 隐袭起病 ❖ 持续3个月以上 ❖ 晨僵 ❖ 活动后减轻
具备以上至少4条对AS的 敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有1015%的假阳性
炎性下腰痛的其它特点
❖ 夜间痛 ❖ NSAIDs有特效 ❖ HLA-B27阳性 ❖ 有SpA家族史 ❖ ESR/CRP增快
• Hip – BASRI-hip
•BASRI •SASSS •mSASSS
Validation and progression
同位素扫面
其他影像学检查
• 同位素检查————ＰＥＴ • 彩色超声 • CT介入检查：骶髂关节穿
刺活检术
药物治疗
• NSAIDs：迅速控制症状 • 肾上腺皮质激素：合理使用
NSAIDs 与DMARDs
脊柱关节病的主要病理过程
肌腱端炎
骨重塑
滑膜炎
反应性硬化和吸收 新骨形成
为什么影响脊柱和髋关节
附着点炎
炎症-侵蚀-骨化 –再侵蚀骨化.
腰痛，臀区痛，肩痛 ，足跟痛(情人踵)， 前胸痛
骨化的进展
肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨
化
髋关节强直
强直性的髋 关节关节囊 内和关节内 骨化遗留部 分腔结构
强直性脊柱炎的总体评价
ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)
• ASAS 20: 在以下4个方面至少有三个方面改善 > 20% 或者在0–100的评分中改善的绝对数 > 10 :
– 患者的总体评价 (by VAS global assessment) – 疼痛评价 (整体和夜间痛评分的均值) – 功能评价 (BASFI) – 炎症 (晨僵强度和持续时间)
• ASAS 50, ASAS 70
• 加重的标准
– (以上指标> 20%以上的恶化)
强直性脊柱炎工作组评价
Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group
• 主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面： • 躯体功能 • 疼痛 • 脊柱活动度 • 脊柱僵硬感和炎症 • 患者的总体评价.
为什么要从类风湿关节炎中分出来
• 1895年------类风湿关节炎 • 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类
风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱 炎”、“青春期脊柱炎”等。 • 发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎” • 1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名 而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。 • 1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于 类风湿性关节炎，是独立性的疾病。
骶髂关节按压试验
指地试验正常,各方向 运动均受限
Macrae’s modification of Schober’s test.
维纳斯的酒窝更 有意义
骶髂关节 炎的检查
挤压及牵伸 试验
4字试验与侧 向挤压试验
枕墙距
肩关节运
动检查测量 两点间距
髋关节病 变的代偿
胸廓扩
张度与正 常人有重 叠