再 对比剂不良反应及处理
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综合征(compartment syndrome)。
对比剂外渗的危险因素
技术方面 • 使用高压注射器 • 注射部位不理想，包括下肢和远端小静脉 • 对比剂注射流率过高 • 高渗透压对比剂？？
患者方面 • 不能交流 • 静脉脆弱或受损 • 动脉功能不全 • 淋巴和/或静脉引流受损
降低外渗危险性的措施
2009 ACC/AHA 指南更新心血管造影 对比剂选择
临床研究结论
Patients with CKD (CrCl < or =60 mL/min)
CONCLUSIONS: Consistent with several previous trials comparing iso-osmolar iodixanol and low-osmolar comparator CM, iodixanol was associated with a lower incidence of CIN and fewer CV events than iopromide.
碘对比剂不良反应 及处理原则
碘对比剂的不良反应
关于预试验（常称之为“过敏试验”） 急性不良反应 1h 迟发型不良反应 1h-1week CIN:对比剂肾病
对比剂不良反应机制
特异质反应: 与剂量无关
如荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然 死亡等表现均属特异质反应。
喉头水肿
• α受体激动剂（增强动静脉收缩，对抗水肿）
• 肾上腺素（1:1,000）皮下注射 0.1 至 0.3 ml（= 0.1 至 0.3 mg）,如患者无心血管禁忌症
• 如明显低血压，肾上腺素（1:10,000）缓慢静注 1 至 3 ml
• 面罩吸氧 6 – 10 L • 如治疗无效，或明显快速的喉头水肿，立即呼叫
• 基本成份：皮质类固醇 • 常用的两种预防用药方法：
1. 泼尼松（强的松）50mg，注射对比剂前13小时、7 小时、1小时口服 ＋ 苯海拉明（Benadryl®） 50mg，注射 对比剂前1小时静脉注射、肌肉注射或口服
2.甲基强的松龙（Medrol®） 32mg，注射对比剂前12 小时、2小时口服，也可增加使用抗组胺药（如上）
最新欧洲对比剂指南指出...
危险因素： 1.先前发生过碘剂的迟发不良反应 2.白细胞介素2治疗中 3.使用非离子双体碘剂
推荐应对原则(ESUR指南)
• 告知既往有对比剂不良反应或白介素-2治疗的患者有发生迟发性 皮肤反应的可能性，如果他们有任何问题应当与医生联系。
• 斑贴皮肤接触试验和延迟评估皮内注射试验有助于确认对比剂的 迟发性不良反应，研究与其他药物的交叉反应模式。
协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
支气管痉挛
• 面罩吸氧 6 – 10 L • 监护：心电图、氧饱和度、血压
• Β受体激动剂吸入剂，2-3喷，按需重复
• 如吸入剂治疗无效，使用肾上腺素（皮下注射、肌注、静注）
• 肾上腺素（1:1,000）皮下注射 0.1 至 0.3 ml（= 0.1 至 0.3 mg） • 如明显低血压，肾上腺素（1:10,000）缓慢静注 1 至 3 ml • 按需重复，累积剂量最高达 1 mg
对比剂
正常肾脏，无危险因素
危险因素
无临床问题
患者方面： 肾功能不全 糖尿病 充血性心力衰竭 70岁以上 脱水 使用肾毒性药物
对比剂方面： 渗透压 粘滞度? 大剂量对比剂
CIN高危患者的管理
• 确保患者充分水化状态 • 风险因素评分 • 停止使用肾毒性药物至少24小时前 • 限制对比剂用量，选择合理对比剂 • 预防性血液透析
碘克沙醇与碘普罗胺相比，对比剂肾病和心血 管事件的发生率更低。
From: Nie B, Cheng WJ, Li YF; A prospective, double-blind, randomized, controlled trial on the
efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Dec 1;72(7):958-65.
• “历史数据统计，5%-15%的病人血管内使用高渗性碘对比剂(离子型) 会发生急性不良反应”
• “低渗性碘对比剂(非离子型)急性不良反应发生率很低，通常都不是 致命性的” ——ACR Manual on Contrast Media 2013; Version 9.0
• Wang CL报告：84928例成人病人使用低渗性碘对比剂后，急性过敏样 不良反应发生率为0.6% ——AJR 2008;191:409-415.
• 中、重度外渗：可造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏 死和间隔综合征。 • 抬高患肢，促进血液回流。 • 早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷； 或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部湿 敷。 • 碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松，每 次5mg，1天3次，连用3天。 • 必要时，咨询临床医师用药。
迟发性不良反应
• 定义：对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。
迟发性不良反应
• 对比剂给药后可出现各种迟发性症状（例如恶心、呕吐、头 痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多症状与对比剂应用无关， 临床须注意鉴别；
• 与其它药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，它们 通常为轻度至中度，并且为自限性。
• 如严重支气管痉挛或氧饱和度持续低于88%，立即呼叫协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
低血压和心动过速（类过敏反应）
• 腿部抬高60°以上（推荐）或特伦伯格卧位（头高脚 低位）
• 监护：心电图、氧饱和度、血压 • 面罩吸氧 6 – 10 L • 快速静脉摄入大量乳酸林格液或生理盐水
• 如治疗无效，肾上腺素（1:10,000）缓慢静注 1 ml
• 应一丝不苟地实施静脉内给药技术，使用大小合适的塑 料套管针，考虑注射时的流速，选择适当的静脉穿刺
• 注射对比剂前先注射生理盐水测试 • 使用非离子含碘对比剂
对比剂外渗的治疗
（摘自《中华医学会放射学分会对比剂使用指南》－2013年）
• 轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理。 • 但要嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。 • 对个别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷。
对比剂肾病（CIN）的定义
• 血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提 下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl （44.2umol/l）或比基础值升高25%。
CIN的特征
• 血清肌酐（SCr）水平通常一周内恢复至使用对比剂前 水平
• 80%病例使用对比剂后24小时内观察到SCr水平升高 • 20%发生在24-72小时之间 • SCr峰值出现在使用对比剂后3-5天之内，7-10天恢复
其发生与下列因素有关：①细胞释放介质；②抗原抗体反应；③激活系 统；④胆碱能作用。
物理一化学反应: 与剂量有明确的关系
发生率及严重程度与所用对比剂的量有关，对比剂反应中常见的恶心、 呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致
反应取决于对比剂的亲水性、电荷、渗透压、粘稠度和化学毒性。
非离子型碘剂的安全性更高
• 按需重复，累积剂量最高达 1 mg • 如仍乏效，立即呼叫协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
低血压和心动过缓（血管迷走反应）
• 保持呼吸道畅通：面罩吸氧 6 – 10 L/min • 监护生命体征 • 腿部抬高60°以上（推荐）或特伦伯格卧位（头高脚
低位） • 快速静脉摄入大量乳酸林格液或生理盐水
或皮肤表面涂擦 2% 的油膏，长度约 1 英寸 • 如上述治疗无效，静注 20 mg 拉贝洛尔，然后每 10
分钟静注 20 至 80 mg，累积剂量最高达 300 mg • 转移至重症监护或急诊 • 嗜铬细胞瘤：酚妥拉明 5 mg 静注（如无，则可用拉
贝洛尔代替）
ACR 对比剂指南，2013年第9版
对比剂的应用注意点
2、告知风险 书面签署对比剂使用知情同意书
3、物品、药品准备： 必要的抢救药品 必要的抢救物品
预试验
• 预试验不具有预测性，其本身可能就很危险，不 建议采用。（摘自ACR对比剂手册第6版，2008年）
• 一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别 要求。（摘自《对比剂使用指南》－中国对比剂安全使用委员会
• Callahan报告：12494例儿童患者使用低渗性碘对比剂后，急性不良反 应发生率为0.46% ——Radiology 2009; 250: 674-681
对比剂的应用注意点
1、了解病史：高危人群，过敏史。 高危人群如下： A. 对比剂及其它药物过敏史。 B. 哮喘、荨麻疹、湿疹等过敏性疾病。 C. 肝、肾功能损害。 D. 各种心脏病，尤其是心衰、冠心病和肺动脉高压。 E. 糖尿病。 F. 婴幼儿、高龄患者尤其在禁水和脱水状态下 G. 多发性骨髓瘤。 H. 虚弱和恶病质患者，长期接受抗癌和激素治疗病人。
至原来水平
Murphy et al, J.Am Soc Nephrology 2000: 11: 177
对比剂肾病的危害
• CIN患者住院期不良事件发生率高 • CIN住院期死亡率升高 • PCI术后CIN患者的长期死亡率高
可见，对比剂使用导致的急性肾功能损伤是一个 越来越值得重视的临床问题
对比剂肾病 (CIN)危险因素
谢谢！
• 急诊时应用的方法：每4小时静脉给予皮质类固醇（如氢 化可的松200mg）并于造影检查前1小时使用H-1抗组胺药 （如苯海拉明50mg）。
预防用药
（摘自《对比剂使用指南》－中国对比剂安全使用委员会2008年3月）
• 不推荐预防性用药
急性不良反应的处理
检查室内应备有一线急救药品和设备。
• 氧气 • 肾上腺素1:1000 • 组胺H1受体阻滞剂――注射剂 • 阿托品 • β2-受体激动剂定量吸入剂 • 静脉补液－普通生理盐水或林格氏液 • 抗惊厥药（安定） • 血压计 • 单向经口呼吸机
• 如上述治疗乏效，0.6 至 1 mg 阿托品缓慢静 注 1 ml
• 成人可按需重复，累积剂量最高达 0.04 mg/kg (2 至 3 mg)
• 如仍乏效，立即呼叫协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
严重高血压
• 面罩吸氧 6 – 10 L/min • 监护：心电图、氧饱和度、血压 • 硝化甘油 0.4 mg 片剂，舌下含服（可重复 3 次）；
对不良反应的高危患者 • 考虑不使用含碘对比剂的其他检查 • 对曾发生碘对比剂反应的患者使用另外一种碘对比剂 • 考虑预防用药。预防用药有效性的临床证据是有限的。如果
使用，正确的用药方法是分别在使用对比剂前12小时和2小 时口服泼尼松龙（强的松龙）30毫克（或甲基泼尼松龙32毫 克）。
预防用药
（摘自ACR对比剂手册）
• 为降低迟发性反应的重复发生的风险，应用另一种对比剂。避免 选择皮肤试验中交叉反应阳性的对比剂。
• 通常不推荐预防性用药。
迟发性不良反应处理
迟发性不良反应处理措施 • 良好沟通； • 对症治疗，与其它药物引起的皮肤反应的治疗相似。
对比剂外渗
• 多数wk.baidu.com伤为轻度 • 重度损伤包括皮肤溃疡、软组织坏死和间隔
2008年3月）
急性不良反应
• 定义：对比剂注射后1小时以内出现的不良反应。
轻度: 恶心、轻度呕吐 荨麻疹 瘙痒
中度：严重呕吐 严重的全身荨麻疹 支气管痉挛 面部/喉部水肿 血管迷走神经反应
重度：低血压性休克 呼吸骤停 心跳骤停 惊厥
降低急性不良反应的危险性
对所有患者 • 使用非离子型对比剂 • 对比剂注射后让患者停留在放射科30分钟 • 准备好复苏用的药品和设备，以备随时使用。
对比剂外渗的危险因素
技术方面 • 使用高压注射器 • 注射部位不理想，包括下肢和远端小静脉 • 对比剂注射流率过高 • 高渗透压对比剂？？
患者方面 • 不能交流 • 静脉脆弱或受损 • 动脉功能不全 • 淋巴和/或静脉引流受损
降低外渗危险性的措施
2009 ACC/AHA 指南更新心血管造影 对比剂选择
临床研究结论
Patients with CKD (CrCl < or =60 mL/min)
CONCLUSIONS: Consistent with several previous trials comparing iso-osmolar iodixanol and low-osmolar comparator CM, iodixanol was associated with a lower incidence of CIN and fewer CV events than iopromide.
碘对比剂不良反应 及处理原则
碘对比剂的不良反应
关于预试验（常称之为“过敏试验”） 急性不良反应 1h 迟发型不良反应 1h-1week CIN:对比剂肾病
对比剂不良反应机制
特异质反应: 与剂量无关
如荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然 死亡等表现均属特异质反应。
喉头水肿
• α受体激动剂（增强动静脉收缩，对抗水肿）
• 肾上腺素（1:1,000）皮下注射 0.1 至 0.3 ml（= 0.1 至 0.3 mg）,如患者无心血管禁忌症
• 如明显低血压，肾上腺素（1:10,000）缓慢静注 1 至 3 ml
• 面罩吸氧 6 – 10 L • 如治疗无效，或明显快速的喉头水肿，立即呼叫
• 基本成份：皮质类固醇 • 常用的两种预防用药方法：
1. 泼尼松（强的松）50mg，注射对比剂前13小时、7 小时、1小时口服 ＋ 苯海拉明（Benadryl®） 50mg，注射 对比剂前1小时静脉注射、肌肉注射或口服
2.甲基强的松龙（Medrol®） 32mg，注射对比剂前12 小时、2小时口服，也可增加使用抗组胺药（如上）
最新欧洲对比剂指南指出...
危险因素： 1.先前发生过碘剂的迟发不良反应 2.白细胞介素2治疗中 3.使用非离子双体碘剂
推荐应对原则(ESUR指南)
• 告知既往有对比剂不良反应或白介素-2治疗的患者有发生迟发性 皮肤反应的可能性，如果他们有任何问题应当与医生联系。
• 斑贴皮肤接触试验和延迟评估皮内注射试验有助于确认对比剂的 迟发性不良反应，研究与其他药物的交叉反应模式。
协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
支气管痉挛
• 面罩吸氧 6 – 10 L • 监护：心电图、氧饱和度、血压
• Β受体激动剂吸入剂，2-3喷，按需重复
• 如吸入剂治疗无效，使用肾上腺素（皮下注射、肌注、静注）
• 肾上腺素（1:1,000）皮下注射 0.1 至 0.3 ml（= 0.1 至 0.3 mg） • 如明显低血压，肾上腺素（1:10,000）缓慢静注 1 至 3 ml • 按需重复，累积剂量最高达 1 mg
对比剂
正常肾脏，无危险因素
危险因素
无临床问题
患者方面： 肾功能不全 糖尿病 充血性心力衰竭 70岁以上 脱水 使用肾毒性药物
对比剂方面： 渗透压 粘滞度? 大剂量对比剂
CIN高危患者的管理
• 确保患者充分水化状态 • 风险因素评分 • 停止使用肾毒性药物至少24小时前 • 限制对比剂用量，选择合理对比剂 • 预防性血液透析
碘克沙醇与碘普罗胺相比，对比剂肾病和心血 管事件的发生率更低。
From: Nie B, Cheng WJ, Li YF; A prospective, double-blind, randomized, controlled trial on the
efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Dec 1;72(7):958-65.
• “历史数据统计，5%-15%的病人血管内使用高渗性碘对比剂(离子型) 会发生急性不良反应”
• “低渗性碘对比剂(非离子型)急性不良反应发生率很低，通常都不是 致命性的” ——ACR Manual on Contrast Media 2013; Version 9.0
• Wang CL报告：84928例成人病人使用低渗性碘对比剂后，急性过敏样 不良反应发生率为0.6% ——AJR 2008;191:409-415.
• 中、重度外渗：可造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏 死和间隔综合征。 • 抬高患肢，促进血液回流。 • 早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷； 或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部湿 敷。 • 碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松，每 次5mg，1天3次，连用3天。 • 必要时，咨询临床医师用药。
迟发性不良反应
• 定义：对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。
迟发性不良反应
• 对比剂给药后可出现各种迟发性症状（例如恶心、呕吐、头 痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多症状与对比剂应用无关， 临床须注意鉴别；
• 与其它药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，它们 通常为轻度至中度，并且为自限性。
• 如严重支气管痉挛或氧饱和度持续低于88%，立即呼叫协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
低血压和心动过速（类过敏反应）
• 腿部抬高60°以上（推荐）或特伦伯格卧位（头高脚 低位）
• 监护：心电图、氧饱和度、血压 • 面罩吸氧 6 – 10 L • 快速静脉摄入大量乳酸林格液或生理盐水
• 如治疗无效，肾上腺素（1:10,000）缓慢静注 1 ml
• 应一丝不苟地实施静脉内给药技术，使用大小合适的塑 料套管针，考虑注射时的流速，选择适当的静脉穿刺
• 注射对比剂前先注射生理盐水测试 • 使用非离子含碘对比剂
对比剂外渗的治疗
（摘自《中华医学会放射学分会对比剂使用指南》－2013年）
• 轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理。 • 但要嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。 • 对个别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷。
对比剂肾病（CIN）的定义
• 血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提 下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl （44.2umol/l）或比基础值升高25%。
CIN的特征
• 血清肌酐（SCr）水平通常一周内恢复至使用对比剂前 水平
• 80%病例使用对比剂后24小时内观察到SCr水平升高 • 20%发生在24-72小时之间 • SCr峰值出现在使用对比剂后3-5天之内，7-10天恢复
其发生与下列因素有关：①细胞释放介质；②抗原抗体反应；③激活系 统；④胆碱能作用。
物理一化学反应: 与剂量有明确的关系
发生率及严重程度与所用对比剂的量有关，对比剂反应中常见的恶心、 呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致
反应取决于对比剂的亲水性、电荷、渗透压、粘稠度和化学毒性。
非离子型碘剂的安全性更高
• 按需重复，累积剂量最高达 1 mg • 如仍乏效，立即呼叫协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
低血压和心动过缓（血管迷走反应）
• 保持呼吸道畅通：面罩吸氧 6 – 10 L/min • 监护生命体征 • 腿部抬高60°以上（推荐）或特伦伯格卧位（头高脚
低位） • 快速静脉摄入大量乳酸林格液或生理盐水
或皮肤表面涂擦 2% 的油膏，长度约 1 英寸 • 如上述治疗无效，静注 20 mg 拉贝洛尔，然后每 10
分钟静注 20 至 80 mg，累积剂量最高达 300 mg • 转移至重症监护或急诊 • 嗜铬细胞瘤：酚妥拉明 5 mg 静注（如无，则可用拉
贝洛尔代替）
ACR 对比剂指南，2013年第9版
对比剂的应用注意点
2、告知风险 书面签署对比剂使用知情同意书
3、物品、药品准备： 必要的抢救药品 必要的抢救物品
预试验
• 预试验不具有预测性，其本身可能就很危险，不 建议采用。（摘自ACR对比剂手册第6版，2008年）
• 一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别 要求。（摘自《对比剂使用指南》－中国对比剂安全使用委员会
• Callahan报告：12494例儿童患者使用低渗性碘对比剂后，急性不良反 应发生率为0.46% ——Radiology 2009; 250: 674-681
对比剂的应用注意点
1、了解病史：高危人群，过敏史。 高危人群如下： A. 对比剂及其它药物过敏史。 B. 哮喘、荨麻疹、湿疹等过敏性疾病。 C. 肝、肾功能损害。 D. 各种心脏病，尤其是心衰、冠心病和肺动脉高压。 E. 糖尿病。 F. 婴幼儿、高龄患者尤其在禁水和脱水状态下 G. 多发性骨髓瘤。 H. 虚弱和恶病质患者，长期接受抗癌和激素治疗病人。
至原来水平
Murphy et al, J.Am Soc Nephrology 2000: 11: 177
对比剂肾病的危害
• CIN患者住院期不良事件发生率高 • CIN住院期死亡率升高 • PCI术后CIN患者的长期死亡率高
可见，对比剂使用导致的急性肾功能损伤是一个 越来越值得重视的临床问题
对比剂肾病 (CIN)危险因素
谢谢！
• 急诊时应用的方法：每4小时静脉给予皮质类固醇（如氢 化可的松200mg）并于造影检查前1小时使用H-1抗组胺药 （如苯海拉明50mg）。
预防用药
（摘自《对比剂使用指南》－中国对比剂安全使用委员会2008年3月）
• 不推荐预防性用药
急性不良反应的处理
检查室内应备有一线急救药品和设备。
• 氧气 • 肾上腺素1:1000 • 组胺H1受体阻滞剂――注射剂 • 阿托品 • β2-受体激动剂定量吸入剂 • 静脉补液－普通生理盐水或林格氏液 • 抗惊厥药（安定） • 血压计 • 单向经口呼吸机
• 如上述治疗乏效，0.6 至 1 mg 阿托品缓慢静 注 1 ml
• 成人可按需重复，累积剂量最高达 0.04 mg/kg (2 至 3 mg)
• 如仍乏效，立即呼叫协助
ACR 对比剂指南，2013年第9版
严重高血压
• 面罩吸氧 6 – 10 L/min • 监护：心电图、氧饱和度、血压 • 硝化甘油 0.4 mg 片剂，舌下含服（可重复 3 次）；
对不良反应的高危患者 • 考虑不使用含碘对比剂的其他检查 • 对曾发生碘对比剂反应的患者使用另外一种碘对比剂 • 考虑预防用药。预防用药有效性的临床证据是有限的。如果
使用，正确的用药方法是分别在使用对比剂前12小时和2小 时口服泼尼松龙（强的松龙）30毫克（或甲基泼尼松龙32毫 克）。
预防用药
（摘自ACR对比剂手册）
• 为降低迟发性反应的重复发生的风险，应用另一种对比剂。避免 选择皮肤试验中交叉反应阳性的对比剂。
• 通常不推荐预防性用药。
迟发性不良反应处理
迟发性不良反应处理措施 • 良好沟通； • 对症治疗，与其它药物引起的皮肤反应的治疗相似。
对比剂外渗
• 多数wk.baidu.com伤为轻度 • 重度损伤包括皮肤溃疡、软组织坏死和间隔
2008年3月）
急性不良反应
• 定义：对比剂注射后1小时以内出现的不良反应。
轻度: 恶心、轻度呕吐 荨麻疹 瘙痒
中度：严重呕吐 严重的全身荨麻疹 支气管痉挛 面部/喉部水肿 血管迷走神经反应
重度：低血压性休克 呼吸骤停 心跳骤停 惊厥
降低急性不良反应的危险性
对所有患者 • 使用非离子型对比剂 • 对比剂注射后让患者停留在放射科30分钟 • 准备好复苏用的药品和设备，以备随时使用。