持续血液净化

周期性、不稳定
水盐电解质的控制
周期性、不稳定
失衡综合症
不排除
营养补充
难
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CBP
好 没有反跳 能
持续、稳定、彻底 持续、稳定 无 易
连续血液净化的特点及治疗时机
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CRRT与CBP区别
CRRT：（continuous renal replacement therapy）连续 性肾脏替代治疗。即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、 至少持续24小时的体外血液净化治疗技术。
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to waste
LOW PRESS
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
Blood Out
(to patient) HIGH PRESS
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血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）
为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的 结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液 输注。
3.药物或毒物中毒：若中毒的药物或毒物为中小分子、水溶性、蛋白结合率低 的物质，可以通过透析清除。
4.严重水潴留、电解质紊乱、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒。
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to waste Dialysate Out
Blood In
(from patient)
Dialysate In
LOW CONC
Blood Out
炎性介质
大分子蛋白
扩散 对流
对流
对流 吸附
（MW>50000）
白蛋白
对流
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血液净化的形式
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血液净化的形式
一、血液透析； 二、血液滤过； 三、血液透析滤过； 四、血浆置换； 五、血液灌流； 六、免疫吸附；
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血液透析
血液透析：是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一 定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、 电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血 液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中 的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是 中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。
2、溶质的弥散：保持血液与透析液最大浓度差、血液与透析液流速、
红细胞对溶质清除率的影响；
3、透析器效能：高效透析器膜薄、孔径大、面积大、清除率高； 4、溶质分子量：分子量大，运动速度低，通过膜扩散量少； 5、再循环：动静脉瘘导致心肺循环；双腔导管静脉血返回动脉孔导
致。
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影响滤过的因素
1.膜的特性 2.血液成分：血浆蛋白浓度、血细胞比容、血液粘滞度 3.液体动力学: 切变力、速度梯度 4.温度: 与超滤率呈直线关系 5.溶液中蛋白质的含量 6.滤过膜的膜孔 7.溶质的电荷 8.前稀释法与后稀释法：后稀释，滤器内蛋白质与血细胞比容迅速
CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代 谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治 疗及静脉用药提供了充足的保障。
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CRRT的特点
清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL6、IL-8、TNF-α等 ，给治疗MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可 大大提高炎性介质的清除率。
CBP （连续血液净化治疗）
血液净化
一、血液净化溶质清除的基本原理； 二、血液净化的形式； 三、连续性与间歇性血液净化的区别； 四、连续血液净化的特点及治疗时机； 五、血管通路的建立； 六、抗凝剂的应用； 七、在ICU的应用。
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血液百度文库化溶质清除的基本原理
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血液净化溶质清除的基本原理
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CRRT的特点
营养支持
IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营 养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄 入不足。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定 的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需 控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响 患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不 存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的 能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
➢ 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动 （用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。
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影响透析效果的因素
1、透析率：一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量，衡量透
析器效果的指标 影响因素：溶质分子量、浓度梯度、膜面积、通透性、血液流速、 透析液流速等
升高影响超滤量；前稀释法其浓度下降
9.溶质在全血中的分布：有些溶质只分布于血浆，有些分布于血浆、
血细胞等。
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各种溶质的清除机制
代表物质
清除机制
小分子溶质
（MW<300）
尿素氮、肌苷、氨基酸
中分子溶质
（MW500～5000） VitB12、万古霉素
小分子蛋白
（MW 5000～50000）
分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的
浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐 达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解 质。 ➢ 对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一
起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧 的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。 用于清除中大分子量的溶质。
免疫吸附是对症治疗，在治疗同时应进行原发病治疗；
适应症：主要用于清除体内某些特定的物质，清除对象依 赖于吸附剂的特征。适用于重症系统红斑狼疮、类风湿性 关节炎、多发性硬化症、HLA抗体阳性的受者移植前治疗、 免疫性血小板减少、洋地黄中毒等。
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几种常见模式的治疗目标及原理
简称 治疗目标
参考指征：肌酐清除率10ml/min、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2umol/L、 血钾＞6.5mmol/L、代谢性酸中毒、CO2结合力＜13mmol/L、高度浮肿或伴 有肺水肿、高血容量性高血压、心功能不全、心包炎、心包积液、有明显尿 毒症症状（恶心、呕吐、严重的肾性贫血）、肾移植前准备、肾移植后急性 排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾功能丧失时，需透析维持。
超滤量（ml/min）
10-30
尿素清除率（ml/min） 200-250
CBP
以对流为主 150-200 有 24h/d 高 好 有 根据病情调整 15-35
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CBP与IHD区别（生理效应）
IHD
血流动力学的稳定性 可出现低血压
溶质浓度
可能出现反跳
清除中大分子的炎症介 不能 质
氮质血症的控制
溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清 除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的 效果。如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周， 6～8h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ； CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素 浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症 毒素平均浓度较高。
HP：血流速在100-200ml/min。 一般2-3小时灌流器就接近饱和。 临床应用：药物毒物中毒、尿毒症、肝昏迷、免疫性疾病感染性疾病
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免疫吸附
免疫吸附：是通过抗原-抗体的生物化学反应，把抗原或 抗体固定在特定的载体上制成吸附柱，当血浆流经吸附柱 时，血浆中的抗体或抗原可被吸附柱吸附、清除。
原理
连续性静脉静脉血液滤过 CVVH 清除溶质 对流
连续性静脉静脉血液透析 CVVHD 清除溶质 扩散+少量对流
连续性静脉静脉血液透析滤过 CVHDF 清除溶质和液体 扩散+对流
缓慢连续性超滤
SCUF 清除液体 对流
连续性与间歇性血液净化的区别
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CBP与IHD区别
间歇性血液净化（IHD）：是由肾脏病专科医师确定透析 处方。通常隔日或每日1次，每次4小时，也可根据患者病 情调整。
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血浆置换MPS
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和血细胞成分后， 弃血浆，再将血细胞与等量的新鲜血浆一起返回患者体内。 主要适应症：急性爆发性肝功能衰竭、高粘滞综合征发生 卒中和丧失视力、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑 狼疮（特别是狼疮性脑病）、类风湿性关节炎、自身免疫 性血友病甲、重症肌无力危象、洋地黄中毒等。
连续血液净化治疗（CBP）：是由ICU医师制定，根据病 情变化随时调整，通常每天治疗持续24小时，由ICU护士 在床旁操作。
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CBP与IHD区别（技术原理方面）
溶质清除原理
IHD
以弥散为主
血流量（ml/min）
250-350
置换液
无
治疗时间（h）
3-4
膜的通透性
低
膜的生物相容性
一般
精确的液体平衡系统 无
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血液透析适应症：
1.急性肾功能衰竭合并：急性肺水肿、急性左心衰、高血钾（K+＞ 6.5mmol/L）、每天血肌酐增加44.2-88.4mmol/L、高分解状态（每天血肌酐 增加＞178.6mmol/L）、CO2结合力＜13mmol/L、无尿2天或少尿4天以上；
2.慢性肾功能衰竭：肌酐清除率＜15ml/min开始准备血路，在10ml/min时可 开始血透治疗；糖尿病、结缔组织性疾病患者、儿童或高龄患者应早期开始。
CBP：（continuous blood purification）连续性血液净化 治疗。CBP技术不仅仅局限于肾脏替代治疗，已扩展到多 器官功能支持。
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CRRT的特点
血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调 节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状 况，能较好地维持血流动力学的稳定。
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血液透析滤过适应症
基本同“血液滤过”，如有下列情况可予HDF治疗 1.需做血液滤过，但不能增加透析次数的患者； 2.伴治疗无效的肾素依赖性高血压患者； 3.出现血液透析不能去除的症状时，如瘙痒、不安腿综合征； 4.血流动力学不稳定，血液透析治疗过程中常发生低血压者； 5.血液透析患者伴发周围神经病变和骨性病变时； 6.严重的继发甲状旁腺功能亢进、透析间期体重增长过多及常规透析不能耐受者。
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to waste
Dialysate Solution
Blood In
(from patient)
Repl. Solution
Blood Out
(to patient)
LOW PRESS LOW CONC
HIGH PRESS HIGH CONC
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血液灌流HP
血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸 收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血 液灌流的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。 它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。
血液滤过适应症
基本同“血液透析”，但一些情况下优于血液透析。 1.急慢性肾功能衰竭：伴心血管功能不稳定患者，MODS及病情危重的老年
患者，可去除多余水分，对循环状态的影响也小； 2.充血性心力衰竭 3.顽固性高血压 4.低血压和严重水、纳潴留 5.尿毒症心包炎 6.肝昏迷 7.重症急性胰腺炎
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血液净化溶质清除的基本原理
➢ 吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德 华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药 物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的 扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋 白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物 质被清除，从而达到治疗目的。
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血液灌流
血液灌流（HP）：把血液引出体外，经过灌流器的吸附剂吸附清除 外源性和内源性毒物，达到净化血液的目的。
HP抗凝预冲：5%葡萄糖500ml--------5瓶生理盐水加12500u普通肝素 稀释----------生理盐水500ml加12500u普通肝素(充分渗透30min后)--------生理盐水500ml预冲。
(to patient) HIGH CONC
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血液滤过
血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清 除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解 质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液 体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废 物和过多水分的作用。
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