痛经

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五、肾气亏损证
主症：经期或经后一、二日小腹绵绵作痛，伴腰
骶酸胀； 经色黯淡，量少，质稀薄；+ 肾气亏损 证
舌脉：舌淡红，苔薄白或薄黄，脉沉细。
治法：补肾益精，养血止痛 方药：益肾调经汤 《中医妇科治疗学》调肝汤《傅青主
女科》
巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 熟地 当归 白芍 益 母草
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经前 气血下注
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诊断要点
一、病史：本病的诊断以经期或经期前后，出现
周期性下腹疼痛，剧烈难忍，以致影响工作及生活。 或有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等 病史。
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二、临床表现
腹痛多发生在经潮前1～2天，行经第1天达 高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重 者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至 可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。 但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或 经净后1～2天开始觉腹痛或腰腹痛者。
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辨证论治
本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨 证时应主要根据疼痛发生的时间、部位、 性质，结合月经的期、量、色、质及兼 症、舌脉、体质状况等以辩其寒热虚实。
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辨证要点
根据痛经发生的时间辨虚、实
经前或经期疼痛多属实证 月经将净或经后疼痛多属虚证
根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血
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病因病机
痛经部位在子宫、冲任，以 “不 通则痛”或 “不荣而痛”为主要病机。 与经期及经期前后特殊生理状态有 关。 常见病因病机有 气滞血瘀、寒凝 血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏 损。
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素性抑郁 忿怒伤肝
气 滞 血 瘀 寒 凝 血 瘀
湿 热 瘀 阻
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感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿
5、针灸
体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地 机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。
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转归与预后
功能性痛经预后良好
预防与调护
1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经 期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达， 经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过 用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。
一、气滞血瘀证 主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少， 经而不畅，血色紫黯有块 ，块下痛暂减。＋气 滞血瘀证。
舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。
治法：理气行滞，化瘀止痛
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方
红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮
乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索
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兼肝郁气滞化热者，加栀子、夏枯草、郁金、 益母
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治疗原则
本病病位在子宫、冲任，变化在气血，表现 为经行腹痛。治疗以调理冲任气血为主 ，遵循 “急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步： 经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼 痛 平时辨证求因而治本
标本急缓，主次有序地分阶段调治。
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治疗原则

痛经的治疗，宜经前一周给药至经期，平时的治 疗在辨证的同时，常选择相应的止痛药配伍以协 助止痛。
傅青主制调肝汤，山药阿胶当归芍。
山萸巴戟甘草合，益肾养肝女科方。


若痛及腰骶加续断、杜仲。 兼少腹两侧或两肋胀痛，乃挟肝郁所致，宜疏肝理气， 加川楝子、延胡索、小茴香、郁金。 若兼子宫发育不良，则加紫河车等血肉有情之品。
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附方：


艾附暖宫丸《仁斋直指》



艾叶 香附 生地 当归 白芍 川芎 肉桂 吴茱萸 续断 黄芪 方中艾叶、吴茱萸、肉桂均为辛热之品，温阳散寒止痛； 生地、当归、白芍、川芎补血和血；香附、吴茱萸、白 芍合用，舒肝理气，缓急止痛；续断助肉桂温阳补肾； 黄芪益气，与当归相伍，益气补血。 凡因肾阳虚衰，下元虚冷，阴寒内盛，寒邪直中，气血 亏虚等引起的痛经、带下、不孕诸病，皆可用本方治疗 而获效。 注意与温经汤的区别。
舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤《古今医鉴》加车前子、薏苡仁、
败酱草。 丹皮 黄连 桃仁 红花 生地 当归 白芍 川芎 延 胡索 莪术 香附。
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四、气血虚弱证
主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹 及阴部空坠不适，月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证
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附




1、寒者：艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸。 2、气郁而痛者：香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、 枳壳、槟榔。 3、瘀：川芎、乳香、没药、三七、延胡索、蒲黄、五 灵脂、益母草、桃仁、红花、三棱、莪术、血竭。 4、热者：葛根、黄芩、丹皮、赤芍、生地。 5、肾虚者：川断、石楠藤、杜仲、台乌、巴戟天。 跳转到第一页
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鉴别诊断
二、异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊 娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。
异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现， B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊 娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝 固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克 和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠 临床表现。
草；
兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮、鸡内金、
茯苓、生姜。
小腹胀坠或前后阴坠胀不适，加柴胡、升麻行气
升阳
痛经方《许润三经验方》：当归 川芎 生蒲黄 生五
灵脂 枳壳 制香附 益母草。
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主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经
或见推后，量少，经色黯而有瘀块+ 寒实证 舌脉：舌淡紫，苔白腻，脉沉紧。
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急症处理
1、田七痛经胶囊 3~6粒 Tid。 2、痛经丸 6～9克，日1～2次，临经时服用。 3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、 三阴交或腹部痛点敷贴，每次选1~2穴，每穴 一片，1～3天更换。
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4、阿托品、654－2等解痉剂肌注。也可用前列腺 素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得400mg ，每日4 次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。
三、检查：一般不伴肌紧张或反跳痛。 妇科检查：功能性痛经盆腔器官无器质性病变。如
盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、 子宫内膜异位症等病所致。部分可见于子宫体极度屈曲或 宫颈口狭窄。 辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管 跳转到第一页 碘油造影。
鉴别诊断



一、继发性痛经 症状表现相似，多见于已婚或经产妇，痛经渐 加剧。 鉴别关键在于有无生殖器器质性病变。通过妇 科检查、盆腔Ｂ超和腹腔镜检查。 可与盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疾病引起的 痛经相鉴别。
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小结
痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于 青春期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关， 其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲 任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气 血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时 应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起 的继发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止 痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用 针灸、中成药或中西结合治疗。
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沿革



最早见于《金匮要略》“带下，经水不利，少腹满痛， 经一月再见者，土瓜根散主之。” 《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以 致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。” 《景岳全书· 妇人规》“经行腹痛，证有虚实。实者或因 寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚， 有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减； 虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。 大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。” 《傅青主女科》、 《医宗金鉴.妇科心法要诀》又进一 步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机， 以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等 治疗方药。
湿热内蕴 感受湿邪
经前经 期
邪 伏 冲 任
气血下注
胞冲 脉任 壅不 滞畅
不通则痛
痛 经
脾胃素弱 化源匮乏 大病久病 失血过多 禀赋素弱 房事不节 多产房劳
气 血 虚 弱 肾 气 亏 损
冲 任 不 足
经后 气血外泄 子宫暂虚
冲胞 任脉 更失 虚养
不荣而痛
痛 经
痛 经 缓 解
荣则不痛
冲 任 气 血 渐 充
痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病Biblioteka Baidu肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾
详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容
掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证 灼痛得热反剧——热证 冷痛得热减轻——寒证 痛甚于胀，持续作痛——血瘀 胀甚于痛，时痛时止——气滞
临床上痛经以实证居多，虚证较少。
舌脉：舌质淡，苔薄白。脉细无力。
治法：益气养血，调经止痛
方药：圣愈汤《兰室秘藏》加香附、延胡索。或黄芪建
中汤
党参 黄芪 熟地 当归 川芎 白芍
桂枝 芍药 大枣 生姜 甘草 黄芪 饴糖。
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四、气血虚弱证


血虚夹肝郁者：上方加川楝子、柴胡、小茴香、 台乌药。 血虚甚者：加鸡血藤、大枣、酸枣仁、制首乌。 久病及肾或素体肾虚者加菟丝子、续断、桑寄 生、台乌。
痛经
目的要求
1· 掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。
2· 掌握痛经的应急处理。
3· 熟悉痛经的病因病机。
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定义
妇女正值经期或经行前后， 出现周期性小腹疼痛，或痛引腰 骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经。 亦称“经行腹痛”
若经前或经行初期仅感小腹或腰部轻微胀痛 不适，这为经期常见的现象，不作病论。
鉴别诊断
五、黄体破裂
黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道 出血时易与痛经混淆。
黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇 科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低 无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行 MRI 、CT检查。
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鉴别诊断
六、肠痈（或结肠炎、膀胱炎） 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛 经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有 发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。 妇科检查、血液分析等可作鉴别。
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温经散寒汤《蔡小荪经验方》
当归 川芎 赤芍 白术 紫石英 葫芦巴 五灵脂 金铃 子 延胡索 制香附 小茴香 艾叶。
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主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，
或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量 多或经前长，色暗红，质稠或夹较多粘液。 + 湿热 证。
三、湿热瘀阻证
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西医痛经分原发性和继发性
原发性痛经：又称功能性痛经， 是指生殖器官无器质性病变者。 继发性痛经：是指由于盆腔器质 性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌 病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛 经。
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中医传统的病名概念是概 括了原发性痛经与继发性痛经。 本节仅就原发性痛经进行 阐述，继发性将在有关病种中 进行介绍。
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鉴别诊断
四、堕胎、小产 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经 相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小 腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少 渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、 宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后， 子宫大小接近正常。
痛经无妊娠临床表现。
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五、肾气亏损证
调肝汤《傅青主女科》 山药 阿胶 当归 白芍 山茱萸 巴戟 甘草 本方为肝肾两亏、充任俱虚、精血不足而致经行后血海更虚，胞宫 失养，小腹作痛而设。 方中当归、白芍养血柔肝；山萸肉益精气养肝肾；巴戟天温肾阳益 冲任；阿胶滋阴养血；山药、甘草健脾补中，诸药相合，可益肾 精，养肝血，调冲任。
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鉴别诊断
三、胎动不安 胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与 痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹 痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹 下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔 内，胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量， 且无妊娠临床表现。
二、寒凝血瘀证
治法：温经散寒，化瘀止痛
方药：少腹逐淤汤《医林改错》苍术、茯苓。 小茴香 延胡索 五灵脂 没药 川芎 当归 蒲黄 肉桂 赤芍 干姜 寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋沥加附子、 细辛、巴戟天回阳散寒。冷痛较甚加艾叶、吴茱萸 痛而胀者加乌药、香附、九香虫。 肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿 之地史，乃寒湿为患，加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活