消化性溃疡-1讲课讲稿

天津医科大学总医院消化科方维丽

写在课前的话

近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减

弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、

药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。那么，这些因素的主要内

容包括哪些？

一、消化性溃疡的概念

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）:是指主要发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡。消

化性溃疡是最常见的消化疾病之一，这些溃疡的形成与胃酸或胃蛋白酶的消化作用有关，故

称之为消化性溃疡。

主要包括胃溃疡（gastric ulcer，GU），十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。此

外，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附近肠袢，以及异位胃黏膜。

消化性溃疡是全球性、多发性疾病，但在不同的国家、地方的患病率可存在不同的差

异，通常认为，在人群中约10%在其一生中患过消化性溃疡。消化性溃疡，在我国人群中的

发病率尚无确切的流行病学资料。占国内胃镜检查人群的 10.33%-32.58%，临床上十二指肠

溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。

本病好发于男性，其比例为2-5：1。发病年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡

多见于中老年。我国南方发病率高于北方，近年来，中老年溃疡患者的比率呈增高趋势。

俗话说，胃病要靠七分养，三分治。而健康人的胃病发生与哪些侵害因素有关？消化性溃疡的病因和发病机制包括哪些？

二、病因和发病机制

消化性溃疡的发生，是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素和黏膜自身防御、修复因素之间失衡的综合结果。侵袭因素包括：幽门螺杆菌，非甾体类抗炎药，胃酸和胃蛋白酶，吸烟、饮酒等。黏膜自身防御、修复因素包括：粘液、碳酸氢盐屏障、黏膜血流量、黏膜上皮细胞再生更新、前列腺素、表皮生长因子等。

关于溃疡病的主导发病机制，经历了一个世纪的变迁，长久以来，人们一直认为胃酸是发生溃疡的必须条件。因此，1910年，有学者提出无酸、无溃疡的设想。到了1983年，Warren和Marshall首先从人胃黏膜中分离出幽门螺杆菌后，这一理论逐渐受到挑战。近年来，胃肠病学界盛行的溃疡并的病因是幽门螺杆菌。因此又提出了无HP、无溃疡的论点。Warren和Marshall也因此获得了2005年诺贝尔生理学和医学奖。到了1990年，有Tarnawski 提出了一个溃疡愈合质量的一个概念。近年来，强化黏膜防御被作为消化性溃疡治疗的一个新途径。

（一）、Hp感染

近年来研究发现，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染，非甾体类抗炎药，是消化性溃疡的最常见的一个病因。95%以上的消化性溃疡与这两者有关。

大量研究证明，Hp感染是消化性溃疡的重要病因。规范化试验证实，十二指肠溃疡的患者Hp感染率超过90%，而80%—90%的胃溃疡患者也存在Hp感染。Hp感染可使消化性溃疡出血的危险性增加1.79倍。若合并NSAIDs应用时，Hp感染将使罹患溃疡的风险增加3.53倍。

1、Hp特点

幽门螺杆菌属革兰氏染色阳性菌，微需氧菌。在光镜下呈S型，螺旋状。电镜下，菌体表面光滑，有4—6条带鞘的鞭毛。含有丰富的尿素酶。是检测幽门螺杆菌的试验基础。空泡毒素A和细胞毒相关基因A是Hp的主要毒力标志。

2、Hp致病机制

Hp凭借其黏附因子与黏膜表面的黏附因子受体结合，在胃型黏膜，包括胃黏膜，尤其是幽门线黏膜和伴有胃上皮化生的十二指肠黏膜上定植。凭借其毒力因子的作用，诱发局部

炎症和免疫反应。损害黏膜的防御、修复机制。同时，通过增加胃泌

素的分泌，形成高酸环境，增加了侵袭因素。此两者在十二指肠溃疡和胃溃疡的发生中各有侧重。

3、Hp致病相关的学说

一共有四个学说，各学说之间可相互补充。包括漏雨的屋顶学说、胃泌素相关学说、胃上皮化生学说、介质冲洗学说。

⑴、漏雨的屋顶学说。Hp感染引起的炎症胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，无雨，也就是无胃酸，仅是暂时的一个干燥，而根除Hp相当于修好屋顶，房屋不易漏雨，而溃疡不易复发，许多研究显示，溃疡自然病程复发率超过70%，而HP根除以后，溃疡的复发率明显降低。

⑵、胃泌素相关学说。是指Hp尿素酶分解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”，使胃窦部PH增高，胃窦黏膜反馈性的释放胃泌素，提高胃泌素水平。从而在十二指肠溃疡的形成中起重要作用。临床工作中，十二指肠溃疡几乎总伴有Hp感染，若能真正根除Hp，溃疡几乎均可之余。

⑶、胃上皮化生学说。Hp一般只定植在胃上皮细胞，但在十二指肠内存在胃上皮化生的情况下，Hp则能定植于该处，并引起黏膜损伤，导致十二指肠溃疡的发生。

⑷、介质冲洗学说。Hp感染可导致多种炎性介质的释放，这些炎性介质被胃排空至十二指肠，而导致相关黏膜损伤。这个学说也解释了为什么Hp主要存在于胃窦，却可以导致十二指肠溃疡的发生。

根除Hp的疗效体现在Hp被根除后，溃疡往往无须抑酸治疗也可自行愈合。联合使用根除Hp疗法，可有效提高抗溃疡效果，减少溃疡复发。另外，有研究发现，对初次使用 NSAIDs 的患者，根除Hp，有助于预防消化性溃疡的发生。根除Hp的长期效果，还包括，阻断胃黏膜炎症、萎缩、化生的序贯病变，并最终减少胃癌的发生。

（二）、非甾体类抗炎药

有些药物对消化道黏膜具有损伤作用，其中以非甾体类抗炎药NSAIDs为代表，目前NSAIDs和Hp已被公认为互相独立的消化性溃疡危险因素，在无Hp感染，无NSAIDs服用史的个体，发生消化性溃疡，终究是少见的。中国人服用NSAIDs的主要原因，有统计表明，在50%左右都是用于抗风湿治疗，其他的应用包括止痛、抗凝治疗，以及治疗感冒发热等。

有些药物对消化道黏膜具有损伤作用，其中最具代表性的药物是（）？

A.非甾体类抗炎药

B.抗感染药

C.解热镇痛药

D.抗病毒药

正确答案：A

解析：有些药物对消化道黏膜具有损伤作用，其中以非甾体类抗炎药NSAIDs为代表。目前NSAIDs和Hp已被公认为互相独立的消化性溃疡危险因素，在无Hp感染，无NSAIDs 服用史的个体，发生消化性溃疡，终究是少见的。故，药物因素主要是非甾体类抗炎药。

在全世界超过三千万人，每天都在应用NSAIDs类药物。据统计，每1000张处方中，有278张处方为NSAIDs类药物。其中还不包括非处方药。在国内销量仅次于抗感染药，位居第二位。NSAIDs胃肠道黏膜损害，已经成为了一个世界性的医学问题。

NSAIDs引起的胃肠损伤主要包括以下几点：有超过45%的患者可以由上消化道症状，主要表现为烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛等；有20%-30%可以在内镜或X线上见到黏膜病损；有症状的溃疡占到2.5-4.5%；严重的胃肠道并发症包括溃疡出血、穿孔和梗阻。

NSAIDs相关溃疡，有以下几个特点，①溃疡大；②多发；③胃溃疡明显多余十二指肠溃疡；④有一部分表现为无痛性溃疡；⑤有超过80%的患者有严重NSAIDs相关胃肠道并发症，这些患者以前都没有胃肠道的症状。

NSAIDs损伤胃肠黏膜的机制包括，局部直接作用和系统作用，NSAIDs药物具有弱酸性的化学性质，溶解后可以释放氢离子，破坏胃黏膜屏障。传统的NSAIDs药物可以抑制前列腺素的合成，前列腺素对胃肠道黏膜具有重要的保护作用。抑制前列腺素合成后，可以导致