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清阳下陷及其临床治例（刘渡舟）人体的水谷精微之气叫做清阳，水谷代谢的糟粕则叫浊阴。

清阳以上升为顺，浊阴以下降为良，两者并行不悖，用以维持人体的正常活动。

清阳上升，是靠脾气的上行；蚀阴下降，则赖胃气的下行。

所以，脾胃的生理功能，与它们的升降枢机有关。

脾胃升降的理论，虽然出自《内经》，但其发扬光大，应归功于金元四大家之一的李东垣。

他写成了《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等书。

李氏认为“胃为水谷之海，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清阳为天者也；升己而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。

”他明确指出了脾胃的生理，是与升降运动分不开的。

清阳与浊阴既是对立的，然而又是统一的，它们是相互依赖而存在的。

例如:人体的水谷精微，化为清阳而上升，必然是水谷的糟粕形成浊阴而下降。

为此，清阳出于上窍，浊阴走于下窍；清阳实于四肢，浊阴归于六腑。

可见谷味虽一，变化为二，清升浊降，乃人体生理之常。

倘若由于饮食劳倦，或七情所伤，则使脾胃气衰，升降失常，清阳不升反下流，浊阴不降反上干，则可引发“阴火”和“湿浊”的病变。

若发生阴火的，东垣称之为“阴火上乘土位”，可见到胸中热、心烦、口渴、身热、气衰等症，若发生湿独内干的，则出现头重，骨节痠楚，大便濡薄，小便不利，女子带下淋漓等症。

总的说来，内伤清阳下陷之病，除食少、气衰、疲倦等症以外，还要见到热与湿的反映。

有热象的，则用“保元甘温除大热”的方法，即用补中益气汤以补之。

若是清浊相干而又挟湿的，则见二便不调，飨泻脓血，身体重倦等症。

也有的上午则面青白而恶寒，午后则面赤而发热，以及胸隔不快、耳鸣等症。

东垣对此，则用调中益气汤进行治疗。

也有清阳下陷，而形成湿多热少之变，则见倦怠少食，身重而痛，口苦舌干，大便不调，小便短数，洒洒恶寒、愤债不乐等症。

东垣对此，则用升阳益胃汤治疗。

若与上证相反，清阳下陷以后，导致湿少热多的病变，其证无大便不调及小便数短的湿邪之象，而烦渴、身热等热象反为突出，李东垣则用补脾胃泻阴火汤治疗。

上述的东垣治疗内伤清阳不升的四大方证，属于脾胃学说的核心问题，它反映了内伤病的一般规律。

下面为使理论结合实践，兹将有关治例分述如下，以供临床参考。

一、习惯性流产酒x，女，32岁，徐水县人。

每孕至三个月左右，即自行流产，已三次矣。

虽千方百计治疗，然皆无效可言。

今怀孕不到三月，又见腰痠腹坠，继而见红，而白带尤多，白认是流产之兆，遂请余诊视。

切其脉滑而无力，视其舌则苔白质淡，问其饮食，则称甚少，且四肢疲倦，懒于行动，自恐胎已无法可保。

余曰:证属脾虚湿盛，而清阳不升。

中气不足，则胎元不固；湿渗于下，则带下淋漓。

治疗必须补脾升阳，去湿固本，则胎气白安。

处方:白术30克，黄芪12克，党参12克，炙甘草9克，当归9克，杜仲9克，续断9克，柴胡3克，升麻3克。

服三剂而白带减少，腰腹下坠明显减轻。

转方又加阿胶珠10克、艾炭10克，又服三剂，则血止胎安。

又服数剂，终于按时分娩。

二、脾虚气不摄精刘又x，男，56岁，北京人。

素有心脏疾患，经常出现心悸、气短等证。

最近因制作家具，操芳过度，因而大便溏泻，每日行三、四次，饮食减少，身体疲惫不堪。

并自觉两腿之阴股，时有麻簌簌之感，麻甚则精关不固，自行走泄，不能自止。

每滑精之后，则头晕腿软，无力支持，不能工作。

切其脉软，按之无力。

视其舌胖嫩而滑。

此证为脾气虚衰，清阳不升而反下陷，则大便溏泻而体疲无力；中气虚衰，则不能摄精于下，心肾阴阳不得上下相交，所以，阴股发麻而精关不固。

古人云:“无梦而遗心肾弱，有梦而遗火之强”，此乃脾虚气弱所致，与相火逼精走泄者，自不能同日而语。

治当补脾升阳，摄固真元。

处方:黄芪30克，人参9克，升麻3克，柴胡3克，山萸肉10克，桔梗3克，知母3克。

此方服三剂，而气力有增；又服三剂，而阴股发麻与滑精不发；又服三剂，则心悸气短等证随之而减。

此方为盐山张锡纯先生所拟，治大气下陷，每投辄效，余师其法，用之果验，此方可传。

三、清阳下陷，腹泻脱肛郎、x，男，56岁，山西人。

患病为大便泄泻，每日行三、四次，此后续发脱肛，饮食减少，体疲无力，屡治少效，时余带78届学生在山西实习，故慕名来诊，道其所苦。

切其脉缓软无力，面色黄而舌质淡。

一派脾虚之象，昭然若揭。

夫清阳失序，不升则陷，轻则发为溏泻，重则而为脱肛，亦势所必然矣。

处方:黄芪12克、人参9克、白术9克、炙草9克、土炒当归6克、柴胡3克、升麻3克、千岁头(荷叶包、锻透)1个、红枣3枚、生姜3片。

此方服六剂，而脱肛与腹泻不发，又将方中人参改为党参12克，再服六剂，其病痊愈。

四、清阳下陷，带下淋漓魏某，女，30岁，正定县人。

小产之后，继而带下淋漓，色白而稀，多时则小腹下坠。

曾至妇科诊治，因带多拭之不净，医生无法判断原因，切其脉弦缓无力，面黄舌淡苔白。

余辨为脾气虚衰，清阳下陷，湿邪不运，注人任冲，化而为带之证。

处方:党参12克，黄芪12克，白术30克，炙草6克，升麻3克，柴胡3克，防风3克，羌活3克，独活3克，黄连3克，半夏9克，陈皮6克，茯苓10克，泽泻10克，白芍6克。

此方服至六剂，带下减至三分之二，体力有所恢复，又服六剂，其病全廖愈。

按:妇女脾虚湿盛之带下，用上方(即升阳益胃汤)比傅氏的完带汤见效为捷。

若带下而又兼腹痛的，则可考虑当归芍药散的治法。

五、清阳下陷，湿凝会阴郝、x，男，38岁，徐水县人。

患病数载，其证颇奇，自诉在前后阴之交(会阴部位)有痠胀之感，如有物嵌顿其中，久立则更甚。

伴有小腹下坠，而似欲大便，既登厕所又无便可解。

周身疲倦，饮食乏味。

其脉软大，按之无力，舌苔则白而略腻。

余语之日:君之疾为脾气虚，而清阳下陷。

湿邪从之，下结于会阴，升不能升，降不能降，所以重着难拔。

治当补脾运湿，升阳举陷，方可有济。

处方:苍白术各9克，党参12克，黄芪12克，黄柏3克，炙甘草6克，陈皮3克，泽泻6克，茯苓6克，升麻3克，柴胡3克。

以此方为准，加减化裁，共服三十余剂，其病渐愈。

六、清阳下陷，阴火发动李又x，女，34岁，旅大金县人。

病有数月之久、心烦口干，周身发烧，如同火灼，家中之墙，砌以方石，每以后背贴之，方觉清爽。

月经较准，惟每来必多。

下肢浮肿，心烦气短，动作乏力，饮食不佳。

切其脉大而无力，舌淡而苔白。

问其二便，则小便微黄，大便有时溏泻。

视其所服之方，多为滋阴凉血之品，非但无效，反增夯(hong)闷而胃呆不食。

余辨为内伤脾虚，清阳下陷，阴火乘于心胸之证。

东垣曰:“心火者阴火也。

”指出心包之火来于下焦的阴火。

这是清阳不升，谷气下流于肾之过。

治当升阳益脾，甘温除热，以升为降，以补为泻，方能收效。

处方:人参6克，炙甘草6克，生甘草6克，升麻3克，柴胡3克，葛根3克，黄芪9克，当归6克，陈皮3克，大枣3枚，生姜3片。

此方服至三剂，心烦、口干等证均解，发烧亦有改善。

上方又加知母3克，黄柏3克，又服六剂而发热不见。

改用参苓白术散120克，炼蜜为丸以资巩固，从此获愈。

漫谈水气上冲及苓桂剂的证治（刘渡舟讲述薛光耀整理）在《伤寒论》、《金匮要略》里，“水气”有两个含义：一是指水肿，一是指水饮。

此水饮与“四饮”的含义不同，它具有上冲的特性。

继仲景之后，历代医家对“水气”这一概念的认识，颇不一致。

有认为“水气”是指水之寒气，如成无己注“水气上冲”日：“水寒相搏，肺寒气逆”，又有认为“水气”即水饮，如钱天来云：“水气，水饮之属也”。

我认为成氏、钱氏的见解，似乎只各自说对了一半。

因为水与寒、水与饮，往往协同为病，“水”乃言其形，“寒”乃喻其气，“饮”则指其邪。

所以，“水气”的概念，应既指水饮，又包括水寒之气，这样理解似较为恰当。

现在着重谈谈水气上冲。

水气上冲的病机与心、脾、肾的阳气虚衰有关。

心、脾、肾三脏之阳气健旺，则不致产生多余水寒之气上冲之证。

心属火，上居于胸，能行阳令而制阴于下。

若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。

脾气之虚，不能制水于下，水无所制，也易上冲而为患。

肾主水而有主宰水气的作用。

如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。

关于水气上冲的起点和终点，观《伤寒》、《金匮》，可知有两处：一起于心下，上冲至头，一起于脐下《少腹)，上冲至咽喉。

水气上冲的证候，可表现为“奔豚”证，即患者自觉有气从少腹上冲至咽喉，并可有腹胀、胸闷心慌、咽喉憋闷感、短气、濒死感等，气下行则诸症皆除。

亦可表现为心下逆满，气上冲胸，头目眩晕等。

“逆”即水寒之气上逆，“满”即心下(胃院)痞满。

水气上冲，邪干心肺，则出现胸闷、咳嗽、喷息、心悸，上冲至咽喉，则咽喉不利、憋闷异常，上干清窍，则头痛、眩晕、耳鸣耳聋、鼻不闻香臭等等。

“水气上冲”证的诊断，亦离不开四诊。

如望诊，主要望病人的气色，舌象。

水为阴邪，阴来搏阳，水来克火，故面色黧黑，甚者可出现水斑，类似孕妇的妊娠斑。

舌象可表现为舌质淡嫩，舌苔水滑。

切诊多为脉沉紧或沉弦，沉弦脉主水与饮，紧脉主寒。

水气上冲的治疗，当以温阳降冲，化饮利水为法。

选用茯苓、桂枝组成的方剂(简称“苓桂剂”)，随证化裁。

下面以苓桂术甘汤为重点，结合自己的经验，谈谈苓桂剂的证治：苓桂术甘汤以茯苓、桂枝为君，白术、炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面，即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会、利肺气以通调水道，健脾助白术以利水湿，桂枝在方中有三个作用：即通胸阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮。

若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。

因此，苓、桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。

方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通心阳。

苓桂术甘汤实为苓桂剂的代表，通过加减，从苓桂术甘汤又演变出许多方剂，如：1.苓桂芥甘汤(茯苓、桂枝、甘草、白芥子)：用治水气挟肝气上逆，咳吐痰涎之证。

2.茯苓甘草汤(苓、桂、甘草、生姜)：治胃虚水停证，小便利或不利。

3.五苓散：治“水逆”症，又治“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”。

(《金匮要略》)。

4.苓桂甘枣汤：治心阳虚之“脐下悸，欲作奔豚”证，用甘澜水煎，义在不助水邪。

5.苓桂茜红汤(苓桂术甘汤加红花、茜草)：治疗冠心病属心阳虚者，疗效颇满意。

本方加牛漆治疗高血压病(心阳虚型)效果亦较好。

6.苓桂杏苡汤(茯苓、桂枝、杏仁、薏苡仁)：治水气挟湿，头晕、咳嗽、痰多、胸闷、小便不利、舌苔腻之证。

以上谈了“水气上冲”证及苓桂剂的证治。

“水气上冲”证临床常见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎等。

苓桂剂的运用不止这些，如茯苓桂枝五味甘草汤治疗服小青龙汤后产生的坏病，茵陈五苓散治湿重于热之黄疸等等，这里不再一一详述。

谈谈人体的津液链（刘渡舟）中医学认为人体内有一种比较重要的物质叫津液。

实际上它包括了血液、精液、髓液、汗液、唾液……，它们皆可统称之为津液。