病历质量管理规定

病历质量管理规定
为进一步提高病历质量管理水平，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：
一、病历质量管理
住院病历和门（急）诊病历根据国家《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》书写，进行质量管理，确定病历质量等次。

（一）住院病历三级质控 1、一级质控
（1）一级质控员：各科室治疗小组组长。

（2）质控内容：
负责做好本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

2、二级质控
（1）二级质控员：科主任、护士长。

（2）质控内容：
①主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，
每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到医教科。

②所有出院病历须在病人出院后7天内完成二级质控，并归档至病案室。

3、三级质控
②（1）三级质控员：医院聘任的病历质控员。

（2）质控内容：
③①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历“问题”医师、科主任复查
过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

④②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话
签字、药物合理使用、单病种管理等内容。

对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。

（二）门（急）诊病历质控
⑤医教科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出
门诊中医单病种台帐。

⑥二、医疗质量持续改进
⑦1、每季度病历检查结束，医教科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，
会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；
医教科对于90分以下病历的书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。

2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。

⑧三、奖惩规定
⑨1、对每份病历（包括运行病历、归档病历）进行质量评定。

≥90 甲级病历、
80-89 乙级病历、≤79.9为丙级病历为基础，对于病历不合格者进行以下处理：（一）丙级病历
⑩ 1.每年度出现1份丙级病历／人，低聘职称6月、扣科室5℅奖金。

⑪ 2.每年度出现2份丙级病历／人，低聘职称1年、扣科室10℅奖金。

⑫ 3.每年度出现3份丙级病历／人，低聘职称1年、停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。

停职期间扣个人30℅工资，扣科室15℅奖金。

（二）乙级病历⑬ 1.每年度出现＜5份／人乙级病历，每份扣当事人50元。

2.每年度出现 5份／人乙级病历，通报医院，扣个人3个月奖金，扣科室5℅奖金。

⑭ 3.每年度出现＞6份／人乙级病历，低聘职称6个月，扣科室10℅奖金。

⑮ 4.每年度出现＞10份／人乙级病历，低聘职称一年，扣科室 15 ℅奖金，个人
停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。

停职期间扣30℅工资。

⑯（三）每年度每个人累计扣医疗质量（包括医技科室）20分，按一份丙级病历管理处理，以此类推。

⑰2、病区出院（死亡）病历必须在病人出院（死亡）24h内整理完成，并进行一级质控，于48h内归档。

死亡病历于7天内完成死亡讨论并回收到病案室。

凡未按时归档病历者，每份未归档病历扣医疗质量2分，之后往后顺延一天扣0.5分。

逾期一周未按时归档，扣科室5℅奖金。

涉及医疗纠纷（事故）的病历，未按规定期限归档或遗失，按责任性医疗争议（事故）处理，并扣医疗质量20分。

⑱3、医疗质量管理委员会每三个月对病历进行一次质量评比。

设优秀病历一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名（先进病历质量均在≥95分），设末位3名。

⑲一等奖：奖励500元二等奖：奖励200元三等奖：奖励100元
⑳每年度评比两次获得一等奖者，晋升加1分，奖励科室500元；评比位于末位者，每份扣医疗质量5分，扣科室奖金200元。

关于加强病案质量管理的规定(试行)
病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录
了病人的病情变化及诊疗过程。

一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。

病案质量控制和管理体系是医疗管理中不可缺失的重要一环，为提高我院的病案管理质量，特做如下规定：
1、病案书写的基础质量管理
病案书写的项目繁多，内容复杂，技术和理论性强，病案的书写要使用医学术语，具有逻辑性和科学性等要求。

依据《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》精神的要求，每位医务人员必须严格遵守病历规定，熟练掌握病历书写规范内容，明确病案书写的法律意识和时效性。

2、病案书写的流程质量管理
（1）实行管理责任制，如病案质量管理委员会职责、科主任职责、病案质控员职责，住院医师职责，加强对岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责。

（2）坚持出院记录24小时完成，出院病历三天内收回，做到病案无丢失，整理及时、电脑信息输入及时、归档上架及时。

（3）出院病历三天不能及时上交的（特殊情况除外），每延期一天扣主管医师0.1分，直到上交病历为止，连续三次及以上未能按时上交病历的科室，扣科室0.5分。

（4）健全各种登记，即病历交接、借阅、复印等登记本，借阅病历应按期归还，到期未还也未来续借者，每天扣分0.1分。

（5）质量管理部医务科每月抽取并组织各科病历质控员交叉对各科室运行病历进行质控检查，检查时保证每份病历有两位质控员质控。

每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。

检查后对检查结果进行统计，并通报各科室。

3、病案书写的终末质量管理
(1)出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。

(2)科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。

(3)质量管理部、病案质量管理委员会、病案质控院级小组对全院归档病历每月定期进行抽查，每位书写病历医师至少抽查1-2份，每个科室保证抽取10份病历。

如检查出的病历为Ⅰ级病历奖励0.1分；出现Ⅲ级病历扣0.1分；出现Ⅳ级病历扣0.5分，主管医师暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一周；出现Ⅴ级病历扣1分，主管医生暂停止临床工作，在质量管理部自学病历书写规范一个月，进行考核合格后方可再上岗。

4、病案质控中所扣分值经统计计算权重后纳入科室年度绩效考核。

质量管理部 2011-3-1。