呼吸机脱机ppt课件
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• 代谢性或药物性因素也可导致外周神 经功能失常。
.
5
②呼吸系统的因素
➢吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经 性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基 糖甙类药物等）导致的肌病等；
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气 需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致 肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭 窄的气管插管使气道阻力增加。
SBT失败的 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦 主观临床评 虑）；
估指标 出汗；
呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）
.
18
• 推荐意见：通过筛查试 验的患者，应进行自主 呼吸试验（SBT）。（
推荐级别 A级）
.
19
四 、气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 。
上气道梗阻
患者气道保护能力差
.
3
一、撤机失败的原因
原因 神经系统
呼吸系统
描述
中枢驱动；外周神经Leabharlann Baidu
机械负荷：呼吸系统的机械力学情况； 呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力； 代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：通气/血流比
心血管系统 心理因素
心脏功能不全，缺血性心脏病
焦虑和恐惧
.
4
①神经系统因素
• 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以 是结构上的（如脑干中风或中枢性窒 息），也可以是代谢方面的（如电解 质紊乱或镇静麻醉状态）；
气道分泌物清除能力不足。
气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机 械通气的时间、女性、创伤和反复或 创伤性插管有关。
.
20
4.1 气道通畅程度的评价
.
14
三、自主呼吸实验
符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤 机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出 进一步的判断；
目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主 呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验，
三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁 密切观察患者的生命体征，当患者情况超出 下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械 通气：
推荐：对机械通气大于24h不能撤机
.
9
二、撤机筛查
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四 项内容； ➢ ①导致机械通气的病因好转或祛除； ➢ ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞200；PEEP≤5 cmH2O；FiO2≤40%；pH≥7.25； COPD患者 ：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35, 最大吸气负压>20cmH2O
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1
一．撤机失败的原因 二．撤机筛查 三．自主呼吸实验（SBT） 四．气道评估 五．SBT失败的原因 六．术后机械通气患者的呼吸机撤离 七．长期机械通气的撤机
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2
呼吸机撤离的重要性
➢延迟撤机将增加机械通气的并发症和 医疗费用。
➢过早撤离呼吸机又可导致撤机失败， 增加再插管率和病死率。
➢近年来大量文献证实呼吸机撤离计划 能缩短机械通气的时间，降低机械通 气患者的病死率。
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15
① 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指 数）应＜80
② 呼吸频率应＞8或＜30次/分
③ 自主呼吸潮气量应＞5毫升/公斤
④ 心率应＜140次/分或变化＜20%， 没有新发的心律失常
⑤ 氧饱和度应＞90%
.
16
• 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成 功，准备拔除气管插管。文献报导观察30 分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在 SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的 撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过 SBT 30-120分钟的患者至少有77%可以成功 撤机。导致SBT失败的原因有多种，但应注 意气管插管引起的不适或持续气道正压通 气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医 源性因素。
.
12
• 医师的经验影响撤机的过程及结果， 临床常发生过早撤机或延迟撤机，增 加再插管率。可接受的再插管率应该 在5-15%之间。再插管使患者的院内获 得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12 倍。而不必要延长机械通气可增加患 者感染和其他并发症的风险。
.
13
推荐意见：实施机械通 气的原因被袪除后应开 始进行撤机筛查试验 （推荐级别 A级）
.
17
常用的耐受SBT的标准
标准
描述
动脉血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥90%； PaO2≥60mmHg；pH≥7.30；PaCO2增加≤10 mmHg）；
SBT成功的 客观指标
血流动力学稳定（HR＜140次/分；HR改变<20%； 血压改变<20%，不需要用血管活性药）；
呼吸（例如，8<RR≤30次/分；RR改变不＞ 50%）。
.
10
撤机筛查
➢③血流动力学稳定，没有心肌缺血动 态变化，临床上没有显著的低血压（ 不需要血管活性药的治疗或只需要小 剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴 酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；
➢④有自主呼吸的能力
撤机常用的筛查标准如下（应用脱机标准 ）
.
11
标准
说
明
足够的氧合（如PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5 cmH2O；PaO2/FiO2≥200）
稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不 需（或最小限度的）血管活性药；
客观的测 轻度发烧或不发烧（如T<38℃） ； 量结果 没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素≥8 g/dL
良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有 连续的镇静剂输注）；
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平
主观的临 疾病的恢复期；医师认为可以撤机；咳嗽能 床评估 力的评估
.
7
④心血管因素
➢ 心功能储备较差的患者，降低通气支持可 诱发心肌缺血或心力衰竭，
➢ 可能的机制包括： a) 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加； b) 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致
回心血量增加； c) 胸膜腔负压增加左心室后负荷。
.
8
⑤心理因素
• 恐惧和焦虑是导 致撤机失败的非 呼吸因素
.
6
③代谢因素
• 营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌 功能的代谢因素。
• 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多， 进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当 的营养支持能够增加撤机成功的概率；
• 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究 表明血清磷水平正常可增加跨膈压。
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②呼吸系统的因素
➢吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经 性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基 糖甙类药物等）导致的肌病等；
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气 需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致 肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭 窄的气管插管使气道阻力增加。
SBT失败的 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦 主观临床评 虑）；
估指标 出汗；
呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）
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• 推荐意见：通过筛查试 验的患者，应进行自主 呼吸试验（SBT）。（
推荐级别 A级）
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四 、气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 。
上气道梗阻
患者气道保护能力差
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一、撤机失败的原因
原因 神经系统
呼吸系统
描述
中枢驱动；外周神经Leabharlann Baidu
机械负荷：呼吸系统的机械力学情况； 呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力； 代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：通气/血流比
心血管系统 心理因素
心脏功能不全，缺血性心脏病
焦虑和恐惧
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①神经系统因素
• 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以 是结构上的（如脑干中风或中枢性窒 息），也可以是代谢方面的（如电解 质紊乱或镇静麻醉状态）；
气道分泌物清除能力不足。
气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机 械通气的时间、女性、创伤和反复或 创伤性插管有关。
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4.1 气道通畅程度的评价
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三、自主呼吸实验
符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤 机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出 进一步的判断；
目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主 呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验，
三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁 密切观察患者的生命体征，当患者情况超出 下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械 通气：
推荐：对机械通气大于24h不能撤机
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二、撤机筛查
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四 项内容； ➢ ①导致机械通气的病因好转或祛除； ➢ ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞200；PEEP≤5 cmH2O；FiO2≤40%；pH≥7.25； COPD患者 ：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35, 最大吸气负压>20cmH2O
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一．撤机失败的原因 二．撤机筛查 三．自主呼吸实验（SBT） 四．气道评估 五．SBT失败的原因 六．术后机械通气患者的呼吸机撤离 七．长期机械通气的撤机
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呼吸机撤离的重要性
➢延迟撤机将增加机械通气的并发症和 医疗费用。
➢过早撤离呼吸机又可导致撤机失败， 增加再插管率和病死率。
➢近年来大量文献证实呼吸机撤离计划 能缩短机械通气的时间，降低机械通 气患者的病死率。
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① 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指 数）应＜80
② 呼吸频率应＞8或＜30次/分
③ 自主呼吸潮气量应＞5毫升/公斤
④ 心率应＜140次/分或变化＜20%， 没有新发的心律失常
⑤ 氧饱和度应＞90%
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• 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成 功，准备拔除气管插管。文献报导观察30 分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在 SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的 撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过 SBT 30-120分钟的患者至少有77%可以成功 撤机。导致SBT失败的原因有多种，但应注 意气管插管引起的不适或持续气道正压通 气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医 源性因素。
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• 医师的经验影响撤机的过程及结果， 临床常发生过早撤机或延迟撤机，增 加再插管率。可接受的再插管率应该 在5-15%之间。再插管使患者的院内获 得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12 倍。而不必要延长机械通气可增加患 者感染和其他并发症的风险。
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推荐意见：实施机械通 气的原因被袪除后应开 始进行撤机筛查试验 （推荐级别 A级）
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常用的耐受SBT的标准
标准
描述
动脉血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥90%； PaO2≥60mmHg；pH≥7.30；PaCO2增加≤10 mmHg）；
SBT成功的 客观指标
血流动力学稳定（HR＜140次/分；HR改变<20%； 血压改变<20%，不需要用血管活性药）；
呼吸（例如，8<RR≤30次/分；RR改变不＞ 50%）。
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撤机筛查
➢③血流动力学稳定，没有心肌缺血动 态变化，临床上没有显著的低血压（ 不需要血管活性药的治疗或只需要小 剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴 酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；
➢④有自主呼吸的能力
撤机常用的筛查标准如下（应用脱机标准 ）
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标准
说
明
足够的氧合（如PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35； PEEP≤5 cmH2O；PaO2/FiO2≥200）
稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不 需（或最小限度的）血管活性药；
客观的测 轻度发烧或不发烧（如T<38℃） ； 量结果 没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素≥8 g/dL
良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有 连续的镇静剂输注）；
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平
主观的临 疾病的恢复期；医师认为可以撤机；咳嗽能 床评估 力的评估
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④心血管因素
➢ 心功能储备较差的患者，降低通气支持可 诱发心肌缺血或心力衰竭，
➢ 可能的机制包括： a) 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加； b) 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致
回心血量增加； c) 胸膜腔负压增加左心室后负荷。
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⑤心理因素
• 恐惧和焦虑是导 致撤机失败的非 呼吸因素
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6
③代谢因素
• 营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌 功能的代谢因素。
• 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多， 进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当 的营养支持能够增加撤机成功的概率；
• 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究 表明血清磷水平正常可增加跨膈压。