7、大型综合性医院麻醉科学科建设与人才培养的体会(邓小明等)

大型综合性医院麻醉科学科建设与人才培养的体会

第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明万小健

麻醉学是临床医学中极为重要的二级学科，尤其是随着现代医学、信息学、电子物理学等发展，当代麻醉学在疼痛机制研究与生命机能调控方面也取得快速进展。同时，随着人民生活水平的提高，对医疗水平的要求逐渐提升，麻醉科在综合性医院中的地位更显重要。麻醉科已成为综合性大医院的平台科室，在满足临床医疗需求同时进一步提升患者医疗的舒适性以及在创造社会效益的同时为医院创造更多的经济效益方面起到至关重要的作用。但是必须清醒认识到，目前我国的麻醉科在学科建设与人才建设方面仍存在许多问题，如缺乏适合本单位麻醉学科发展的短期目标与长期归划；仅仅满足于应付临床手术科室需求的“小富即安”心态；人员严重缺乏等。学科发展规划是学科结合自身的发展环境和学科定位，充分考虑现有的学科基础，系统地提出学科建设的总体思路、具体目标和运行计划，从而促进学科建设的协调、可持续发展[1]。

长海医院麻醉科始建于1952年，在王景阳教授等老一辈专家领导下取得了非凡成就，如1965年完成了我国第一例人工心脏瓣膜置换术的麻醉，研发生产了国产麻醉机等。从上世纪80年代开始，我科为适应医院与学科发展需要，进入了快速发展时期。1986年为硕士学位授予单位，1993年为全军唯一麻醉专业本科教学单位，2001年为博士学位授予单位，2005年成为全军麻醉学与危重病医学中心。但是，对比全国其它医学院校麻醉科，我们仍存在许多不足与缺陷。现就根据我科近年实际情况，谈一下麻醉学科建设与人才培养的体会。

1．建立安全高效的麻醉平台，服务医院整体需要

临床麻醉是麻醉科建设与发展之根本，而提高临床麻醉质量与安全是其重中之重。我院麻醉科目前共有各类手术室46间，分布在六个不同的地点或区域，存在点多面广的管理难题。2010年共完成麻醉2.5万余例，其中75%为全身麻醉，但是近16年近30万例麻醉除一例恶性高热患者死亡外无一例患者因麻醉永久伤残或死亡。我科为应对手术量的不断增加，手术地点的扩张等造成的管理问题，采用抓主线的管理模式，做到纲举目张。科室主任负责全科所有点、片的医疗安全与医疗质量；各手术点与片指派高年资副主任医师以上的技术骨干全面具体负责，确保各自管辖区域的医疗质量与安全，向科室主任负责；临床麻醉实施主治医师负责制，即主治医师对其麻醉的患者负有医疗与法律责任，有意外情况及时向上级医师汇报请示。每天早交班时，各片对前一日麻醉医疗情况点评，并对当天择期手术患者的特殊情况由片区负责人给予适当指导建议及注意事项提醒，或负责人直接负责危重患者或特殊病患的处理。

现代麻醉学随着计算机技术发展而发展，但任何时候“电脑”都不能取代“人脑”。美国每年有约9.8万例患者由于人为因素的原因导致死亡，更有很多患者导致终身残疾或住院时间延长。对我国近年许多麻醉意外事件的回顾性研究发现，约有80％的意外事故与人为因素有关[2]。日常工作中每当发生麻醉差错，大多数情况下都是科室领导对当事人进行批评，这仅

仅起到“亡羊补牢”的作用，还需透过这些微小的差错找出影响麻醉安全的特殊因素。Reason 指出，潜在因素(Latent)和显性因素(Active)是导致人为差错的两个基本元素[3]。显性因素指个体行为或个体间的相互作用，是直接导致错误发生的因素，具有情形特异性和产生效应的即刻性。常见的显性因素包括：①小差错(Lapse)，如麻醉前未使用检查清单(checklist)，过度相信记忆导致重要安全检查步骤遗忘。②疏忽(Slip)，指做正确的事情但过程中某个做法出现错误。③过错(Mistakes)，由于对患者病情判断错误导致错误的处理行为，是决策和行动的失误。

④违章操作，如未验证患者姓名等明显违反医疗操作常规的行为。潜在因素隐藏于所有机构和人员内部，往往很难确定。

围麻醉期的人为因素只能通过近似错误和不良事件发生后的报告才被发现，这种滞后性导致麻醉管理制度难以落实，有计划的培训也难以有的放矢。所谓“麻醉意外”，如果想到了，预料到了，准备充足了，也就不称之为“意外”。因此，优化麻醉医师的个人素质才是降低人为因素风险的最佳也是最基本的途径。

建立严格的准入制度，提高从业人员的素质。麻醉医师的素质对保证麻醉安全有着决定性的作用，麻醉医师只有掌握扎实的医学理论知识才能对患者做出正确的评估，采取有效的措施避免术中危险情况的发生，在危急的情况下做出迅速、准确的判断，采取正确的处理方式。单纯的麻醉专业培训很难满足临床医学现状对麻醉医师全面、深入的知识要求。如果没有内科学、外科学方面牢固而扎实的相关知识，麻醉医师在处理病人时的思路和方法上未免局限。我科在2003年开始较大规模地实施住院医师标准化培训，培训周期为5年，为住院医师提供科学系统的继续教育。每位麻醉住院医师均要参加全院的住院医师培训计划，并通过各项理论与实践结合才能正式上岗。

建立健全安全防范体系，防微杜渐。“麻醉无大小”做任何麻醉都不能掉以轻心，众多的差错都来源于细节没有处理好。在学科内部应建立安全文化的理念和准则，提高每个医务人员的安全意识，消除一切安全隐患，永远把安全放在首位[4]。麻醉的标准化是减少医疗差错的重要措施。严格履行各自职责和各项规章制度，遵循指南或医疗操作规范实施麻醉工作，做到有据可依。医疗活动的复杂性多变性、众多医疗环节的分散性、不系统性、是造成易于出错的重要原因，因此有必要建立医疗行业的安全核查表，以一种科学的风险管理模式来解决环节的漏洞或错误。

随着医院的发展，外科床位的扩张，在保证麻醉安全的同时也应当保证麻醉科高效率的运转。手术室是是各种医疗资源密集的单位，被认为是降低成本最有潜力的部门，其使用效率的提高，能够稳步降低平均住院日，能增加手术患者的周转，减少患者的无效住院时间，对医院的经济和社会效益的提高起着重要作用[5]。国内外就如何有效缩短接台时间的研究结果是一致的，设立麻醉诱导室和麻醉苏醒室可在不影响手术流程，保证医疗质量与安全的前提下，将原来需要在手术间进行的血管穿刺、麻醉诱导等工作在麻醉诱导室内完成，而手术结束麻醉未清醒患者进入麻醉苏醒室苏醒，从而提高手术室的利用效率。我院对110例全麻手术运行情况进行回顾性研究分析，依据六西格玛的五步作业程序(DMAIC、其中D为定义，M为测量，A为分析，I为改善，C为监控)四制定手术室与病房运送患者制度、合理调整手