基层糖尿病的现状和规范化管理

≥160
糖尿病家族史
无 有
性别 女性 男性 0 2
9 6
1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.
糖尿病需要早诊断、早干预
• 诊断标准的设定
• 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果 • 采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准
基层医生的工作和服务能力面临更高的要求和挑战
调查显示，基层地区的医生及患者对糖尿病 诊疗的正确认知不足
基层糖尿病患者现状1
曾购买服用过治疗 糖尿病的保健品或秘方 患有不同程度的并发症
85.7%
基层医生糖尿病知识问卷错误率2
各种降糖药 适应症和禁忌症
87.2% 78.4%
74.4% 67.2% 45.8%
浙江省绍兴6个乡镇社区 125名医生问卷调查
分级诊疗体系下，在基层推广糖尿病的 规范化诊疗管理3步走
建立政策支持环境
• 各级卫生行政部门制定可行方案，改善基层医院硬件设施
提高基层全科医生的综合素质
• 糖尿病的筛查、诊断标准的应用 • 糖尿病规范化诊治路径的落实 • 对并发症的筛查、诊断和处理的综合能力
1.Wang L, et al. JAMA. 2017;317(24):2515-2523.
为什么要开展分级诊疗？
人口老龄化
慢性病高发
医疗费用 不断上涨
大医院人满为患”“一床难求 基层医院“门庭冷落” 一热一冷突显医疗资源的极大浪费
• 大医院大专家在忙着看 头疼脑热的“基层病”
• 基层医院医生因“无病
通过中国糖尿病风险评分表筛出 可疑的糖尿病人群
• 判断糖尿病的最佳切点为25分，故总分≥25分者应进行OGTT试验
评分指标
年龄 20-24 25-34 0 4
筛查
分值
评分指标 体质指数(kg/m2)
<22 22-23.9 24-29.9 ≥30 腰围(cm) 男性 <75，女性<70 男性 75-79.9,女性 70-74.9 男性 80-84.9,女性 75-79.9 男性 85-89.9,女性 80-84.9 男性 90-94.9,女性 85-89.9 男性 ≥95，女性 ≥90
上级医院
转诊
患者教育
筛查
诊断
存在需要转 诊的情况 转诊至上级 医疗机构
全面评估，确定控 制目标和降糖方案
综合管理
存在需要转 诊的情况 转诊至上级 医疗机构
随访
监测血糖 筛查并发症
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CHN/GLUP/0518/0058
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重视糖尿病高危人群的筛查
高危人群的定义
(1)年龄≥40岁 (2)有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史 (3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm） (4)静坐生活方式 (5)一级亲属中有2型糖尿病家族史 (6)有GDM史的妇女 (7)高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 (8)血脂异常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受调脂治疗
19
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法
• 方法：晨7～9时开始，受试者空腹(8～10 h)口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1 分子水葡萄糖则为82．5 g。儿童则予每千克体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内 服完。 从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血测血糖 注意事项： • • • • 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 血标本应尽早送检 试验前3 d内，每日碳水化合物摄人量不少于150 g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7 d
分值
评分指标
收缩压(mmHg)
0 1 3 5
<110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159
分值
0 1 3 6 7 8 10
35-39 40-44
45-49 50-54 55-59 60-64 65-74
8 11
12 13 15 16 18
0 3 5 7 8 10
12%用于糖尿病
中国糖尿病流行情况日趋严重：患病率不断上升
• 中国近30年成人糖尿病患病率大幅增加，自1980年的0.67%上升至2013年的10.9%1,2
12
患病率（%）
10 8 6 4 2 0
1980年
诊断标准 调查规模 年龄范围 兰州会议 标准 30万 全人群
1986年
WHO 1985 10万 25-64岁
健康教育是糖尿病防治的根本
• 通过糖尿病综合管理五驾马车的宣教，加强患者的自我管理能力
1.Chen XX, et al. Chin J of PHM. 2008;24(1):82-3.
小结
中国糖尿病防控形式严峻
• 中国糖尿病患病率也迅速激增 • •
基层糖尿病市场的痛点
基层将是管理糖尿病的主战场 基层规范化管理迫在眉睫 • 提高基层全科医生的综合素质
1.Wang L, et al. JAMA. 2017;317(24):2515-2523.
糖尿病人群的治疗达标率普遍偏低，尤其是农村地区
城市
糖尿病人群 诊断率 43.1% 治疗率 38.4% 达标率 53.3% 糖尿病人群
农村
诊断率 29.1% 治疗率 25.2% 达标率 42.3%
9%糖尿病患者治疗达标
(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者
(10)有一过性类固醇糖尿病病史者 (11)多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等） (12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者
在上述各项中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病 。 IGT：糖耐量异常；IFG：空腹血糖受损；BMI:体质指数;GDM:妊娠期糖尿病;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;TG :甘油三酯
8
我国将糖尿病纳入慢病管理，在基层 设立“守门人”制度
• 基本医疗：指导糖尿病药物和非药物的治疗方案 • 基本公共卫生服务中居民的健康教育和2型糖尿 病管理（随访，转诊和体检） • 三位一体，分级诊疗和双向转诊的体制探索 （守门人制度）
基层医生是慢病健康&糖尿病管理的“守门人”
• •
•
基层医生是为个人、家庭和社会提供优质、方便、经济、有效医疗保健服务的全方位负责式健康管理医生，是慢病管 理的“守门人” 基层医生是推动我国分级诊疗体系建立的基石
基层糖尿病的现状和
规范化管理
2018/12/19
CHN/GLUP/0518/0058
1
主要内容
糖尿病的疾病负担和基层医院面临的困境
遵循指南，在基层落实糖尿病的规范化管理
二甲双胍规范化使用和基层常见误区解析
糖尿病的全球流行趋势导致疾病负担激增
全球数据 单位：百万
415 642
欧洲
59.8
71.1
2015 2040
2018/12/19 CHN/GLUP/0518/0058 1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志 .2018;10(1):4-67.
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提高糖尿病及其并发症的防治水平
高危人群筛查，有助于早期发现糖尿病
• 糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿 病及其并发症的防治水平 • 高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本 公共卫生服务和机会性筛查等渠道 • 也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对 20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估
筛查
糖尿病筛查的方法
• 空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规 的筛查方法，但有漏诊的可能性 • 如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖 ≥7.8 mmol/L时，建议进行OGTT
OGTT：口服葡萄糖耐量试验
2018/12/19 CHN/GLUP/0518/0058 1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志 .2018;10(1):4-67. 17
每10个成人中 有1个糖尿病患者 每2个成人糖尿病患者中 有1个糖尿病患者未被诊断
美国中南部
29.6 48.8
中东和北非
72.1 35.4
2015 2040
东南亚
78.3 140.2
2015 2040
南美和加勒比海地区
44.3 60.5
2015 2040
非洲
2015 2040
西太平洋
153.2 214.8
糖尿病高危因素
71.4%
2型糖尿病诊断标准 低血糖症状及处理 糖尿病并发症
认为控制饮食很困难
48.9%
由于基层糖尿病患者就诊和治疗不及时规范， 出现并发症率较高。 山东省20个县市 1758名基层糖尿病患者问卷调查
1. 陈先献, 等. 中国公共卫生管理. 2008;24(1):82-3. 2. Zhuge FY, et al. Chinese Primary Health Care.2013;27(1):81-3.
诊断
• 对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为 糖尿病诊断及诊断标准的探索研究
• 糖尿病漏诊率
• 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高
• 建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查,以提高糖尿病的诊断率
• 理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2h血糖值
2018/12/19 CHN/GLUP/0518/0058 1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志 .2018;10(1):4-67.
可看”,只好被“闲置”
解决途径之一：建立分级诊疗制度
• 分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承 担不同疾病的治疗,以促进各级医疗机构分工协作,合理利用医疗资源
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分级诊疗：基层是管理糖尿病的主战场
分级诊疗：慢病防控下沉基层
• 基层医院卫生服务模式
• 基层医院主要承担常见病、多发病的诊疗和慢 性疾病管理、康复治疗
• 基层糖尿病管理
• 是指社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及下属 的服务站（村卫生室）提供给辖区内居民的健 康教育及糖尿病患者的健康管理
2018/12/19
CHN/GLUP/0518/0058
•
中国糖尿病患者诊断率，知晓率偏低 ，
疾病防控形势严峻
基层医生是人民群众健康“守门人” 的重要社会角色
主要内容
糖尿病的疾病负担和基层医院面临的困境
遵循指南，在基层落实糖尿病的规范化管理
二甲双胍的规范化使用和基层常见误区解析
基层规范化诊疗2型糖尿病需关注的几个要点
诊断明确，确定治疗方案，急慢性 并发症治疗稳定后调整治疗方案， 血糖血压、血脂控制达标
国内最新糖尿病流调数据显示防控形势依然严峻
约3.88亿
患病率(%)
40%
35.7%
30%
20% 10% 0%
超过1亿
10.9% 成人糖尿病 糖尿病前期
•
2017年，中国疾控中心慢病中心与北大公共卫生学院合作的最新中国糖尿病流调数据于2017年6月在JAMA发表
•
纳入中国大陆31个省、市自治区的605个监测点，共170,287名≥18岁成年人，平均年龄43.5岁，57%为女性。 按照ADA2010年诊断标准
34.2
14.2
2015 2040
2015 2040
2015 2040
每7个新生儿中 有1个受妊娠糖尿病影响
• •
2015年在全球范围内，20～79岁成人中约有4.15亿糖尿病患者 2040年，预计将有6.42亿人罹患糖尿病 全球医疗保健支出的
12%
rmation from diabetes atlas, 7th edition
糖尿病 -56.9% -61.6% 诊断率 治疗率 控制率
3%糖尿病患者治疗达标
糖尿病 -70.9%
-46.7% 诊断率
-74.8% 治疗率
-57.7%
控制率
城市 vs 农村的诊断率、治疗率、达标率，P均＜0.001
总体糖尿病：包括已诊断和未诊断糖尿病；已诊断糖尿病：自我报告之前已确诊糖尿病。 知晓率：所有糖尿病患者中，由医生诊断为糖尿病的患者比例；治疗率：所有糖尿病患者中，接受降糖药物治疗的患者比例；
1994年
WHO 1985 21万 25-64岁
2002年
WHO 1999 10万 ≥18岁
2008年
WHO 1999 4.6万 ≥20岁
2013年
2010 ADA 17万 ≥18岁
2
患病率
0.67%
1.04%
2.28%
城市4.5% 农村1.8%
9.7%
10.9%
1.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67； 2.Wang L, et al. JAMA. 2017;317(24):2515-2523.