2019病历书写基本规范

入院记录
主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
入院记录
现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、
抢救记录
一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实
施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应 具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情 况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查 结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征 变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
情况。 向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，
并要求患者或家属签名。
病程记录
有创诊疗操作记录： 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治
疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名 称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情 况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后 注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操 作医师签名。
病历书写基本规范
高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思 维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平 的重要途径。
病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客 观检验标准之一。
病历质量要点
规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
首次病程记录
点评与分析： 时间不完整——往往时间只有年月日，不具体
到几点几分，有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘
述多，花费时间长，流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不
清。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外
手术病历记录
手术记录： 手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性 切忌涂改
手术病历记录
手术安全核查 麻前麻后访视记录 术者手术前看病人记录 手术清点记录 术后首次病程记录
出院记录/死亡记录
出院记录： 简述入院时病情 住院时诊断 住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录
病程记录
内容： 转出与转入记录 交接班记录 阶段小结或月小结 出院小结 抢救记录（包括临终记录）
抢救记录
要求： 应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应 在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。 抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。
抢救记录
病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员 对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续 性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录 病人的病情变化，采取的有效措施及其效果； 会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病 情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢 救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救 过程。
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
入院记录
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代
上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救
结束后6小时内据实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接
班记录应由接班医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录
于患者转入后24小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成
入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院
病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成
病历书写时限要求
饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征 的改变。 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对 诊断与治疗的价值。
病程记录
内容： 新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的
更改；抗菌素延时使用的原因和依据。 有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果
及其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行
三级医师查房
主任医师查房： 一般患者应在病人入院72小时内完成首次查
房，危重者48小时内，特危重者例外。 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑
难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内 外会诊。 有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新 水平。
三级医师查房的作用
保证医疗质量 保证医疗安全 培养人才 体现出不同医师的岗位职责 医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积
抢救记录
临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变
化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、 严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准 确。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、 专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因
入院记录
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶 游史。
再入院记录
病程记录
输血记录： 输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、
梅毒抗体及肝功能） 病程中应记录患者输血时情况，有无输血反
应等。
病程记录
会诊记录： 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申 请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在 会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容 包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗 机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请 会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情 况。
的内容。
病程记录
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
病程记录
时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能
力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路
首次病程记录
病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析
主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或 多次住入同一医疗机构时的记录
主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间
上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院 诊治经过进行小结
本次入院情况：书写本次入院的现病史
首次病程记录
书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写
前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先
后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。
入院记录
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号(“”)以示区别。
每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记 入病程记录中。
三级医师查房
主治医师查房： 首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病
历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的 检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。 日常查房记录内容应包括对病情演变的分析， 明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果
三级医师查房
累临床知识和经验。
病例讨论
疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例 讨论的记录
术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较 大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟 实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 所作的讨论。
死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内，由科 主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记 录。
病程记录
要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三
天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到
分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
录。
病程记录
内容： 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、
入院记录
辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。
初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病 例应列出可能性较大的诊断。
三级医师查房
对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落 实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。
按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次， 病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。 按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次）， 记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理 措施及效果。
三级医师查房
三级医师查房的重要性和意义已被医务人 员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的 成果，三级查房是临床医疗的重要活动， 三级查房制是病历中重要记录。通过三级 查房记录体现各级医师医疗技术水平、责 任制度、各科协作配合情况、也体现医院 管理制度落实。记录应客观，实事求是， 以便总结经验教训，不断提高医疗质量。
十五项核心制度：
急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死源自文库病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度
十八项核心制度：
新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
病历书写时限要求
病案质量中常见缺陷的具体表现
病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性
与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达
十八项核心制度：
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度