小儿肺炎
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2.保持呼吸道通畅
3.液体疗法
4.支持治疗
控制感染
病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌：
1.原则: 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量， 足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类 3.疗程： 普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。 金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。 肺炎支原体 2-3周。
肺 炎
(Pneumonia)
盐城市第三人民医院儿科 雍其军
发病率（Incidence)
肺炎是儿科的一种常见疾病
世界卫生组织（WHO）的统计数据表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%-56.2%, 是小儿死亡的第一 位原因 卫生部儿童四病防止之一
感染性肺炎
非感染性肺炎
小儿肺炎病原体变迁……
时间：
60年代---70年代---80年代
地区：
发展中---发达地区
按病程分类
急性肺炎(Acute Pneumonia)＜1月 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)1-3月 慢性肺炎(Chronic Pneumonia)＞3月
按病情分类
轻症肺炎(Mild Pneumonia)
重症肺炎(Severe Pneumonia)
按临床表现典型与否分类
典型性肺炎
非典型性肺炎 2002-2003 SARS 严重急性呼吸综合征
按住院48小时前、后发生的肺炎
社区获得性肺炎 CAP （Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 HAP （Hospital Acquired Pneumonia)
概
述
肺炎的定义
是指不同病原体或其他因素所致肺部炎症
主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、 肺部固定的中、细湿啰音
分类 (Classification)
按病理及X线表现分类
按病因分类
按病程分类
按病情分类 按临床表现典型与否分类 按住院48小时前、后发生的肺炎
按病理及X线分
总结（Summary)
肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎的治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点
思考题
支气管肺炎最常见的细菌病原？ 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ 典型支气管肺炎的临床表现？ 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ 毛细支气管炎的临床特点？
抗生素的选用
细菌 G+球菌 抗生素 青霉素类，一， 二代头胞菌素 疗程 7—10天
G-杆菌 金黄色葡萄球菌
肺炎支原体
二，三代头胞菌 素 半合成青霉素， 无效用万古霉素
大环内酯类
1—2周 3—4周
2—3周
对症治疗
1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物
高碳酸血症 (hypercapnia)
毒血症
病原体 上呼吸道炎 支气管炎
肺炎
肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿
换气障碍 通气障碍
低氧血症
肺动脉高压
心力衰竭 中毒性心肌炎
肺动脉 反射性收缩
高碳酸血症
呼吸衰竭 循环衰竭 DIC 脑水肿,脑病 消化道出血,肠麻痹 酸碱失衡
毒血症
肺炎的基本病理生理
低氧血症（最最基本的改变）
肾上腺皮质的应用
适应症： 1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑病等 4.胸膜渗出
并发症治疗
局部穿刺引流
闭式引流
预 防
注意均衡营养 精心护理 注意天气变化，避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿
几种特殊类型的肺炎
毛细支气管炎（Bronchiolitis)
金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)
病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素
凝血功能障碍
抗利尿激素异常分泌综合征——稀释性低钠血症
呼吸系统--呼吸衰竭
按病变部位
按血气分析
周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 I型呼衰 II型呼衰
循环系统
中毒性心肌炎: 烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率
不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)
支气管肺炎——婴幼儿 （小叶性肺炎） (Bronchopneumonia)
大叶性肺炎——年长儿 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)
按病因分类
病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎
支气管炎（Bronchitis) 支气管异物(Foreign Body Inspiration)
支气管哮喘
肺结核(Tuberculosis)
*治
疗
(Treatment)
治疗原则
采取综合疗法 1、控制炎症 2、改善肺通气功能 3、对症治疗 4、防止和治疗并发症
一般治疗
1.加强护理
支气管肺炎 (Bronchopneumonia)
病
易感因素
病原体
因
诱因
易感因素
解剖生理特点 免疫功能特点
病原体
细菌:以肺炎链球菌多见
病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、
流感病毒以及某些柯萨基病毒等
支原体
诱
因
气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病,
实验室检查 (Laboratory Findings)
外周血检查
1. 血常规：细菌 病毒 2. C反应蛋白（CRP） 3. PCT WBC WBC 增高 N增高 正常或降低 L 增高
病原学检查
细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM, IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM
紫绀 (cyanosis)
肺部固定中、细湿啰音(widespread rales)
其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状
*不典型表现
重症肺炎临床表现
循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭 神经系统---中毒性脑病 消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血
呼吸系统---呼吸衰竭
I型呼衰
PaO2<=6.67KPa PaCO2>=6.67KPa
II型呼衰 PaO2<=6.67KPa
诊
断
(Diagnosis)
典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现, 注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断
鉴别诊断
(Differential Diagnosis)
循环系统
中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡
酸中毒 （代谢性 呼吸性 混合性） 稀释性低钠血症
*临床表现
(Clinical Manifestation )
一般肺炎临床表现
发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea)
心力衰竭：
1.呼吸加快 >60次/分 2.心率增快 >180次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大
微循环衰竭或DIC
神经系统
脑水肿 中毒性脑病
消化系统
中毒性肠麻痹
消化道出血
并发症
(Complications )
脓胸（empyema) 脓气胸(pyopneumothrorax) 肺大疱(pneumatocele) 此外还可引起肺脓肿、肺不张、支气管扩张、 化脓性心包炎，败血症等。
多发性肺脓肿
肺PA位片：左右两侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴影
脓气胸X线改变 pyopneumothorax
包裹性胸腔积液X线改变
肺大泡
女，7天，高热，不哭，胸PA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影
血气分析(Blood Gas Analysis)
pH PaO2
SaO2 PaCO2 HCO3¯
1. 2. 3. 4. 5. 6. 病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死 脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 年龄，季节 下呼吸道阻塞的表现 肺部体征：发作时哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线及病原学检查 病程；1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素
右肺上叶不张
胸PA位片:横裂上移,可见扇形致密阴影,尖端向肺门,基底部与胸壁接触
右肺中叶大叶肺炎
PA位：右侧中下野见大片状阴影，上緣以水平裂为界，下緣模糊，右心緣消失 侧位片：病变位于横裂与斜裂间，呈均匀一致性阴影
新生儿肺炎的胸片
胸PA位片：右侧肺野有小片状，云絮状的阴影
腺病毒肺炎胸片
胸PA位片：两肺呈斑片狀密度增深、边缘模糊阴影 、部分病灶融 合成片，病灶内可见少许纤细条状紊乱的间质浸润
肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)
临床特点： 1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。
X线检查(Chest Roentgenogram)
肺炎的表现：早期肺纹理增强，透亮度减低 以后双肺中野、中内带出现大小不等的点状 或小片絮状影，或融合成片状阴影，可有肺 气肿、肺不张。 并发症表现：肺脓肿、脓胸、脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变
支气管肺炎的X线改变
胸 PA 位片 :两肺中下内、中带有小斑片状阴影，融合成大片 ，或伴肺气肿张
佝偻病,营养不良)
病 理 (Pathology)
病 理
细菌性肺炎以肺泡（肺实质）炎症为主
病毒性肺炎以间质受累为主
*病理生理 (Pathophysiology)
病原体
上呼吸道炎 支气管炎
中细湿 啰音
肺组织充血渗出
换气障碍
咳嗽
肺炎
支气管粘膜充血水肿
通气障碍
气促
发热
紫绀
低氧血症 (hypoxemia)
腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)
病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部X线及病原学检查 治疗： 无特殊治疗，有自限性
1. 2. 3.
管腔狭窄，使进出交换的气体量↓ 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8
高碳酸血症Байду номын сангаас
气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症
毒血症
病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状
重症肺炎的病理生理
呼吸系统 呼吸衰竭 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍
肺炎心衰的临床表现、诊断标准及治疗原则？
主要参考文献 (References)
儿科学（七年制） 儿科学（五年制） Nelson Textbook of Paediatrics
3.液体疗法
4.支持治疗
控制感染
病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌：
1.原则: 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量， 足疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类 3.疗程： 普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。 金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。 肺炎支原体 2-3周。
肺 炎
(Pneumonia)
盐城市第三人民医院儿科 雍其军
发病率（Incidence)
肺炎是儿科的一种常见疾病
世界卫生组织（WHO）的统计数据表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%-56.2%, 是小儿死亡的第一 位原因 卫生部儿童四病防止之一
感染性肺炎
非感染性肺炎
小儿肺炎病原体变迁……
时间：
60年代---70年代---80年代
地区：
发展中---发达地区
按病程分类
急性肺炎(Acute Pneumonia)＜1月 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)1-3月 慢性肺炎(Chronic Pneumonia)＞3月
按病情分类
轻症肺炎(Mild Pneumonia)
重症肺炎(Severe Pneumonia)
按临床表现典型与否分类
典型性肺炎
非典型性肺炎 2002-2003 SARS 严重急性呼吸综合征
按住院48小时前、后发生的肺炎
社区获得性肺炎 CAP （Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 HAP （Hospital Acquired Pneumonia)
概
述
肺炎的定义
是指不同病原体或其他因素所致肺部炎症
主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、 肺部固定的中、细湿啰音
分类 (Classification)
按病理及X线表现分类
按病因分类
按病程分类
按病情分类 按临床表现典型与否分类 按住院48小时前、后发生的肺炎
按病理及X线分
总结（Summary)
肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎的治疗原则 几种特殊病原肺炎的临床特点
思考题
支气管肺炎最常见的细菌病原？ 支气管肺炎的基本病理生理是什么？ 典型支气管肺炎的临床表现？ 如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？ 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？ 毛细支气管炎的临床特点？
抗生素的选用
细菌 G+球菌 抗生素 青霉素类，一， 二代头胞菌素 疗程 7—10天
G-杆菌 金黄色葡萄球菌
肺炎支原体
二，三代头胞菌 素 半合成青霉素， 无效用万古霉素
大环内酯类
1—2周 3—4周
2—3周
对症治疗
1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物
高碳酸血症 (hypercapnia)
毒血症
病原体 上呼吸道炎 支气管炎
肺炎
肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿
换气障碍 通气障碍
低氧血症
肺动脉高压
心力衰竭 中毒性心肌炎
肺动脉 反射性收缩
高碳酸血症
呼吸衰竭 循环衰竭 DIC 脑水肿,脑病 消化道出血,肠麻痹 酸碱失衡
毒血症
肺炎的基本病理生理
低氧血症（最最基本的改变）
肾上腺皮质的应用
适应症： 1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑病等 4.胸膜渗出
并发症治疗
局部穿刺引流
闭式引流
预 防
注意均衡营养 精心护理 注意天气变化，避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿
几种特殊类型的肺炎
毛细支气管炎（Bronchiolitis)
金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)
病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点： 1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素
凝血功能障碍
抗利尿激素异常分泌综合征——稀释性低钠血症
呼吸系统--呼吸衰竭
按病变部位
按血气分析
周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 I型呼衰 II型呼衰
循环系统
中毒性心肌炎: 烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率
不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)
支气管肺炎——婴幼儿 （小叶性肺炎） (Bronchopneumonia)
大叶性肺炎——年长儿 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)
按病因分类
病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎
支气管炎（Bronchitis) 支气管异物(Foreign Body Inspiration)
支气管哮喘
肺结核(Tuberculosis)
*治
疗
(Treatment)
治疗原则
采取综合疗法 1、控制炎症 2、改善肺通气功能 3、对症治疗 4、防止和治疗并发症
一般治疗
1.加强护理
支气管肺炎 (Bronchopneumonia)
病
易感因素
病原体
因
诱因
易感因素
解剖生理特点 免疫功能特点
病原体
细菌:以肺炎链球菌多见
病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、
流感病毒以及某些柯萨基病毒等
支原体
诱
因
气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病,
实验室检查 (Laboratory Findings)
外周血检查
1. 血常规：细菌 病毒 2. C反应蛋白（CRP） 3. PCT WBC WBC 增高 N增高 正常或降低 L 增高
病原学检查
细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM, IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM
紫绀 (cyanosis)
肺部固定中、细湿啰音(widespread rales)
其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状
*不典型表现
重症肺炎临床表现
循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭 神经系统---中毒性脑病 消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血
呼吸系统---呼吸衰竭
I型呼衰
PaO2<=6.67KPa PaCO2>=6.67KPa
II型呼衰 PaO2<=6.67KPa
诊
断
(Diagnosis)
典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现, 注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断
鉴别诊断
(Differential Diagnosis)
循环系统
中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡
酸中毒 （代谢性 呼吸性 混合性） 稀释性低钠血症
*临床表现
(Clinical Manifestation )
一般肺炎临床表现
发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea)
心力衰竭：
1.呼吸加快 >60次/分 2.心率增快 >180次/分 3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大
微循环衰竭或DIC
神经系统
脑水肿 中毒性脑病
消化系统
中毒性肠麻痹
消化道出血
并发症
(Complications )
脓胸（empyema) 脓气胸(pyopneumothrorax) 肺大疱(pneumatocele) 此外还可引起肺脓肿、肺不张、支气管扩张、 化脓性心包炎，败血症等。
多发性肺脓肿
肺PA位片：左右两侧有多发性圆形、类圆形密度增高阴影
脓气胸X线改变 pyopneumothorax
包裹性胸腔积液X线改变
肺大泡
女，7天，高热，不哭，胸PA位片：两肺呈多发性巨大肺气囊影
血气分析(Blood Gas Analysis)
pH PaO2
SaO2 PaCO2 HCO3¯
1. 2. 3. 4. 5. 6. 病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死 脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 年龄，季节 下呼吸道阻塞的表现 肺部体征：发作时哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线及病原学检查 病程；1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素
右肺上叶不张
胸PA位片:横裂上移,可见扇形致密阴影,尖端向肺门,基底部与胸壁接触
右肺中叶大叶肺炎
PA位：右侧中下野见大片状阴影，上緣以水平裂为界，下緣模糊，右心緣消失 侧位片：病变位于横裂与斜裂间，呈均匀一致性阴影
新生儿肺炎的胸片
胸PA位片：右侧肺野有小片状，云絮状的阴影
腺病毒肺炎胸片
胸PA位片：两肺呈斑片狀密度增深、边缘模糊阴影 、部分病灶融 合成片，病灶内可见少许纤细条状紊乱的间质浸润
肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)
临床特点： 1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。
X线检查(Chest Roentgenogram)
肺炎的表现：早期肺纹理增强，透亮度减低 以后双肺中野、中内带出现大小不等的点状 或小片絮状影，或融合成片状阴影，可有肺 气肿、肺不张。 并发症表现：肺脓肿、脓胸、脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变
支气管肺炎的X线改变
胸 PA 位片 :两肺中下内、中带有小斑片状阴影，融合成大片 ，或伴肺气肿张
佝偻病,营养不良)
病 理 (Pathology)
病 理
细菌性肺炎以肺泡（肺实质）炎症为主
病毒性肺炎以间质受累为主
*病理生理 (Pathophysiology)
病原体
上呼吸道炎 支气管炎
中细湿 啰音
肺组织充血渗出
换气障碍
咳嗽
肺炎
支气管粘膜充血水肿
通气障碍
气促
发热
紫绀
低氧血症 (hypoxemia)
腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)
病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部X线及病原学检查 治疗： 无特殊治疗，有自限性
1. 2. 3.
管腔狭窄，使进出交换的气体量↓ 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8
高碳酸血症Байду номын сангаас
气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症
毒血症
病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状
重症肺炎的病理生理
呼吸系统 呼吸衰竭 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍
肺炎心衰的临床表现、诊断标准及治疗原则？
主要参考文献 (References)
儿科学（七年制） 儿科学（五年制） Nelson Textbook of Paediatrics