烧伤感染的预防及护理

烧伤感染的预防及护理
烧伤整形科
刘贵瑶
June 6, 2013
一、何谓烧伤感染
严重烧伤病人由于体表、体内防御屏障 的破坏，机体免疫功能的下降，广泛坏死 组织的存在和体外、体内菌群的侵袭等引 起的全身感染,全身侵袭性感染即创面脓毒 症和败血症的治疗，往往是严重烧伤抢救 成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直 占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金黄 色葡萄球菌，假单疱铜绿杆菌，溶血性链 球菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还 可能出现毒菌感染、厌氧菌感染和病毒感 染。
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五、感染的预防治疗 发生局部或全身感染时治疗有一定的难度，感染的预防 显得更加重要。
1、清创、无菌操作和消毒隔离措施 虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面，但创面的细菌与感染有一定的关系，所 以采取减菌措施是必要的，常用的有清创术和无菌操作原则。 2、营养： 大面积烧伤病人通常存在营养不良、免疫功能低下和感染，三者互为因果。严重烧 伤病人，用高蛋白营养治疗及足够的热量供应，血清总蛋白、转铁蛋白、C3和IgG水平增 高。加强营养并注意维持正氮平衡能减少侵袭性感染的发生率和死亡率。 正氮平衡.摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡.这表明体内蛋白质的合成量大于分解量. 3、免疫疗法： 烧伤感染的免疫法主要是绿脓杆菌感染的免疫疗法。免疫疗法分主动免疫和被动免 疫。⑴主动免疫：接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低，未接种菌苗而感染绿脓杆菌的 病人内毒素效价高。接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平，亦间接增强病人对其字细 菌感染的抵抗力。 ⑵被动免疫：被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)。被 动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点。对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注 射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆。
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3、外来置管感染：严重烧伤病人常 留置导尿管、深静脉导管或中心静 脉导管，留置时间一般较长，特重 度烧伤病人有时不得不在创面上穿 刺进针，因而深部静脉感染频频发 生。化脓性血栓性静脉炎常成为全 身性感染的病灶。由于感染灶比较 隐蔽，细菌源源进入血液而不被发 现。烧伤后静脉炎成为感染源的重 要性应引起重视。
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二）病原微生物入侵机体的途径
1、创面感染：病人皮肤屏障被破坏，创面上的坏死组织中细菌迅速繁殖，一旦细菌发 展至一定浓度，就会进一步侵犯深层组织而进入血循环。一般称为“烧伤创面侵袭性感 染”，或称“烧伤创面脓毒症”。 ①非侵入性感染：烧伤组织是大量坏死或变性的腐败物质，创面有细菌，而且是多菌种 的混合生长，随着坏死组织的液化，脓性分泌物的形成，创面上的菌量增多，但创底的 肉芽组织屏障如果能健康形成，对坏死组织与脓性分泌物能及时清除和引流，病原菌不 一定能侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临界菌量(105个/g组织)以下。根据 细菌定植的深度分为3期：A.浅表感染：烧伤创面表面有少量细菌定植、生长；B.焦痂 感染：细菌穿透部分焦痂甚至焦痂全层；C.焦痂下感染：细菌完全穿透全层焦痂，但仍 仅限于活组织界面之上。 ②侵入性感染：侵入性感染主要是病原菌侵入到痂下邻近的活组织。烧伤创面脓毒症就 属于侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展，其性质已超过一般局部感染的范畴。侵 袭性感染可根据细菌累及的程度分为3期：A.局灶性侵袭：焦痂邻近处的活组织中有微 小的细菌病灶；B.普遍侵袭：细菌广泛侵入至皮下活组织；C.微血管侵袭：细菌累及微 血管和淋巴管。
4、预防性应用抗生素 预防性应用抗生素的原则是早期、联合、足量和 敏感。早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重 的病人入院后即应用抗生素预防感染;联合是指联 合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量 繁殖，一般采用先锋霉素加丁胺卡那霉素。 5、积极治疗创面 烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基， 创面是感染的主要来源。所以积极处理创面(包括 切痂植皮、局部外用药物促进创面愈合)是预防感 染的关键。
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三、创面感染的常见症状： 1、创面分泌物颜色：嗅味和量的变化，不同的细菌感染可以产生不同的变化，金葡 菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感 染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。 2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑：革兰氏阴性杆菌感染的创面常出现坏死斑。 3、创面加深或创面延迟愈合：由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深进 行创面延迟愈合。 4、焦痂提前潮解：脱落或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。 5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点：多表明有真菌感染，斑点向创面迅速发展， 融合成片状的绒毛状物，表面色泽渐渐明显，呈灰白色，淡绿色，淡黄色或褐色，数 日后在创面上呈现一层薄粉状物。 6、痂下出现脓液或脓肿：金葡菌感染时痂下可发生脓肿，若痂下为绿色有甜腥气味 的脓液时多为绿脓杆菌感染。 7、肉芽组织水肿：红肿或坏死，金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿脓 杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑. 8、创面周围出现红肿：出血点或坏死斑，溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎 性反应。
二、发病机制 烧伤感染的诱因和感染途径 （一）感染发生的主要因素 1、宿主因素：烧伤后皮肤屏障功能受损，创面渗出的体液及坏死组 织是细菌的良好培养基，易造成感染。同时，病人年龄偏高或偏小 及自身存在的各种原因也会增加感染的可能。 2、医疗因素： 各种有创检查和治疗（如气管切开、留置导尿、动 静脉置管等）、血液制品的输入、手术次数多和抗菌素长时间全身 应用等都可引发或导致感染。
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4、内源性感染：肠源性感染，严重烧伤后“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击 使肠黏膜屏障受损，肠道菌群易位，肠道中的正常菌群在进入血液循环后也会成为致 病菌而释放内毒素。 5、深部的肌肉组织坏死 由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽威胁病员的生 命。引起深部肌肉坏死的常见原因有： ①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死； ②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死； ③电烧伤常致深部肌肉坏死； ④烧伤合并挤压伤； ⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。
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4.胃肠道反应：食欲不佳、拒食、恶性呕吐。腹胀程度不一，严重者可腹胀如鼓。 肠鸣音减少或消失。大量胃内容物潴留，可出现急性胃扩张，吸引出的胃内容 物呈褐色或黑褐色，而腹泻，则是因菌群失调等所致。 5.出血倾向：创面、静脉穿刺等部位渗血不止，上下消化道出血，是脓毒症的晚 期症状。 6.创面的变化：创面分泌物增多，浅度烧伤创面坏死加深变为三度创面。三度焦 痂迅速液化分离，创缘水肿、明显炎性浸润。有的创面色泽暗，干枯无脓液。 上皮生长停止，创缘下陷。已愈合的上皮被蚕食，创面扩大。到晚期创面出现 大片出血点。创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑 随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至深达骨骼。 7.血压、尿量的变化：早期变化不明显，晚期则有血压下降，收缩压低于 12kPa(90mmHg)或骤降5.3kPa(40mmHg)。皮肤局部灌注减少，皮肤苍白，发 绀，充盈时间延长。尿量减少。
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2.意识：大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、 谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后转入抑制， 呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应 迟钝，最后导致昏迷。 早期出现兴奋型症状多为革兰阳性菌，抑制 型多为革兰阴性菌所致，晚期均为抑制型。
3.心率、呼吸：心率加快，常超过90次/min 以上，与体温不平行。呼吸升至30次/min以 上。呼吸样式的改变是脓毒性反应的一个主 要症状，通气过度、呼吸浅快、进而为呼气 性呼吸困难，呈现呼气延长。晚期出现点头、 张口、抬肩呼吸，为脓毒性反应所致的呼吸 样式改变。
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2、肺部感染：在烧伤病人中，肺部 感染的发生率和致死率仅次于创面 感染，特别是对于那些已有肺部疾 病及合并吸入性损伤的病人。吸入 性损伤引起不同程度的呼吸道充血、 水肿以及气管内膜的坏死脱落导致 呼吸道感染与扩散，成为感染源。 此外，由于胸部焦痂的限制，长期 卧床，痰液坠积而引起呼吸道感染， 特别是小儿及老年患者更易发生。
四、烧伤后全身性感染的临床表现
.体温：体温一般在38℃左右。换药、手术、 麻醉和环境温度等都可影响体温，但时间短 暂。脓毒性反应体温往往突然升至39℃以上， 连续数天，发烧时常有寒战。体温或降至 36℃以下，低体温常为革兰氏阴性杆菌感染 的特征，表示病危，但在手术、麻醉后亦可 出现短暂体温不升现象。