医院管理制度汇编 (1)

一、医务管理首诊负责制度1 目的规范医疗中心各门诊、急诊、病房医疗安全管理，是就诊者得到有效的就医指导和诊治2 范围用于全院所有的门、急诊和住院部医师首诊工作的规范、管理。

3要求发来我院就诊的就诊者，医务人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。

首诊医师应仔细询问病史、进行提高额检查及必要的辅助检查，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应根据病情对就诊者积极治疗或收住住院治疗，并认真书写病历。

如非本科疾病，首诊医师要对就诊者提出初步诊断，评估病情，评诊就诊者建议到相关科室诊治并做好病历记录。

两个科室的医师意见不一致时，须分别请示本科上级医师，资质本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门，不得推诿。

对危重就诊者，首诊医师须实行“先抢救，后办手续”的原则，不得因强调办理挂号和缴费等手续延误抢救时机，应立即组织抢救，同时向上级医师汇报。

复合伤或设计多科室的危重病人抢救，应上报医务部组织抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行会诊制度及危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

带病情相对稳定后在派专人护送入病房。

对首诊疑难就诊者，生命体征平稳且要求门诊治疗的患者，可上报门诊办公室，予安排时间请相关专家会诊。

因医院病床、设备和技术条件所限，需转院的首诊就诊者，在病情平稳的情况下，首诊医师应向患者知名就诊去向，并做好病历记录；危重患者需要转院者应待病情相对稳定后，由二线医师亲自查看病情，由专业组长或科室主任决定是否可以转院，须由责任医师（必要时由医务部或院总值班）先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、风险、护送等均须做好交代和妥善安排，转运病人知情告知签字后转运需要转院。

4 相关文件《危重就诊者抢救制度》《交接班制度》《会诊制度》《门诊医师首诊工作流程》三级医师查房制度1目的规范医院的查房模式和要求，培养临床医生临床思维和业务能力，提高医疗质量。

2 范围使用与全院各级医师查房管理。

3 要求科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长及相关人员参加。

科主任、主任医师查房每周2次，组织医师查房每日一次，查房一般在上午交班后进行。

住院医师对所管病员每日至少2次。

对危重病员、新入病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时请主治医师、主任医师、科主任检查病员。

查房前医护人员要做好准备工作。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或组织医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

查房内容科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及投诉检查治疗；讲解有关国内外诊治进展；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，然后巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和个方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

会诊制度1目的规范医疗活动中的会诊管理，明确会诊程序和任务，保障医疗安全。

2范围使用与对医院各类会诊的管理。

3职责经治医师及时发现疑难病例，向科主任或上级医师提请会诊，并做好相关会诊记录，执行会诊结果科主任批准并参加与科内和科间会诊，申请全院和院外会诊，主持相关会诊会议；指导执行会诊意见。

医务部批准全院会诊和院外会诊，负责通知联系员内院外会诊专家，决断全院会诊结论，对重大会诊的执行情况进行监督。

批准院内专家参与院外会诊。

业务院长参加院外会诊及重大的全院会诊，对会诊结论进行最终决定。

4要求会诊分类按会诊的轻重缓急程度可分为急会诊和普通会诊可分为院内会诊和院外会诊。

院内会诊包括门诊会诊、科内会诊、科间会诊和全院会诊。

会诊标准遇病情复杂，其诊断、治疗存在困难的疑难、急危重症病人，需要请其他学科或专业的专家协助诊断、处理时，临床医生应及时申请会诊。

院内会诊对本科内疑难或对科研教学有意义的所有病历，由医疗组长提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，同时准确、完整地做好会诊记录。

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀科室派主治医师以上人员前往会诊，一般要在24小时内完成，并写会诊记录。

如需转科会诊的轻症患者，可到转科检查和会诊，不能走动的患者或危重患者尽可能在床旁会诊，必要时由医护人员用专用转运器具护送患者到专科会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后会诊医师要填写会诊记录。

遇有疑难病例需多科专业会诊者，由科主任提出，提前1~2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员宝医务部，经医务部同意，确定会诊时间，通知相关人员参加。

一般由申请科室主任主持，医务部派人参加，必要时业务院长参加。

经治医师做会诊记录，并将会诊意见摘要计入病程记录，请院外会诊经科、院两级会诊仍未确诊或治疗效果不好甚至病情不断恶化的疑难患者，患者或家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者以及患者或家属请求院外专家会诊时，由科主任提出会诊申请，并经医务部批准同意后联系院外专家协同会诊，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师做会诊记录。

必要时，由经治医师携带病历，陪同患者到院外会诊。

本院医师外出会诊工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。

有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊。

有下列情形之一的医院不派出医师外出会诊：A会诊邀请超常本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；B会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；C卫生行政部门规定的其他情形。

急会诊其需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师请示上级医生同意后电话邀请会诊医生，会诊应在10分钟内到达会诊科室。

会诊医师会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

会诊结束后补会诊申请及相关记录普通会诊对病情较稳定的患者会诊，一般要求在24小时内完成，特殊情况下，最迟不应超过48小时。

会诊注意事项会诊前，学科内部要有病例讨论，确定有会诊必要时，经治医师或主治医师准备好患者资料，填写会诊申请单，按流程通知会诊。

由主管患者的医生负责介绍患者的情况，由上级主管医生对相关内容进行补充，主管医生要对会诊情况形成会诊记录，记录内容包括会诊日期，时间、地点、参加人员的姓名、单位、职称、职位、病历简介、发言人的简要意见和建议以及对会诊建议的采纳意见，会诊记录应由科主任签字。

一般由科主任或专业负责人决定如何采纳会诊意见如果会诊意见不一致，观点相互矛盾或冲突时，由医务部主任或业务副院长决定采纳何种会诊意见，并记录在会诊记录中。

对无故延误或拒绝会诊的医务人员处安医院有关规定进行处罚外，对由此产生的不良后果，将根据情节追究责任。

5相关文件《执业医师法》疑难危重病例讨论制度1目的规定疑难危重病例讨论的讨论方式、程序，提高医务人员的业务能力，保证医疗安全，提高医疗水平。

2范围适用于对疑难危重病例讨论的管理。

3要求凡遇到疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均应组织会诊讨论。

讨论人员讨论准备举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责组织的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，必要时应检索文献，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。

讨论程序讨论主持人宣布讨论目的、要求。

记录格式危重患者抢救制度1目的规定危重患者的抢救、救治程序，保证危重患者去抢救工作有效有序的运行，提高抢救成功率2范围适用于疑难手术、新技术、特殊病员、重大疑难病例、重大合并症的抢救3要求报告对危重患者的抢救，各种记录及时、完整，抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成、可能涉及到医疗纠纷时，要及时报告医务部或院总值班告知代理人或被授权人无法及时签字的情况下、可由医院负责人或者授权的负责人签字。

抢救医护人员及时向危重患者家属或委托人、监护人充分履行告知义务，取得家属及代理人的理解合作“放弃治疗”潜在备查。

重点注意事项消毒、清理、补充术前讨论制度1目的保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，实现个性化治疗。

同时，通过讨论积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平2定义是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，对手术病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论3要求术前讨论形式及范围所有在院接受重大、疑难、新开展手术治疗的患者都要经过术前讨论。

术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。

由医疗组长主持，组织组内所有医师对患者病情稳定、手术难度不大的三级手术进行术前讨论。

由医疗组长提出科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内所有医师，必要时请麻醉师、科室及手术室护士长、相关科室医师参加讨论。

纳入讨论的手术范围特殊手术、高风险手术、需多学科共同参与完成手术或科室认为需医务部协调组织讨论的手术，由科室向医务部提出申请，所在科室主任主持、医务部组织相关科室副主任医师以上人员参加讨论术前讨论时限术前完成，具体时间由医疗医疗组、科室自定术前2天向医务部提交申请和病历摘要，术前1天完成讨论术前讨论程序、各种辅助检查报告单已置于病人病历中经治医师汇报病史，包括主诉、病情、主要体征、辅助检查结果、诊断、拟采用术式。

记录及“术前小结”中指出本例手术的难点所在和需要解决的问题，医疗组长进行补充，至少2个人以上人员发言“术前小结”中会诊申请并提交书面的病例摘要，医务部通知相关科室副主任医师以上人员参加讨论。

相关科室医师就本学科情况发表意见，明确手术前需要解决的问题及措施，以及术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。

参与人员应基本取得一致意见。

经治医师将各学科意见记录在科室《术前讨论记录本》中，同时整理讨论意见，经上级医师审阅后，记录于病程记录及“术前小结”中。

病情交代向患者及其家属或法定委托人（一下简称患方）进行沟通，将手术讨论意见向患方告知，取得患方的理解。