利尿剂临床应用

注射液为碱性液 pH＞8.0，宜用盐水稀释，而 不宜用糖水

静注 单次剂量不宜＞80 mg，时间应＞2分钟，
大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免 耳毒性
呋塞米

剂量与用法
水肿 起始剂量20mg 通常剂量＜ 120mg/d最大剂量 ＜400600mg/d 酌情追加 静滴＜4mg/min 最大剂量＜1g/d
保钾利尿药 螺内酯
集合管： 醛固酮拮抗剂
+
24h
24-96h
80%肝Байду номын сангаас 10%肾排
机体对利尿剂的
若干反应
一、神经及体液改变


RAAS系统激活
PG合成和释放↑


AVP释放↑，ANP浓度↓
交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑
二、利尿剂抵抗
Diuretic resistance 使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后， 仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降 低（利钠作用减弱）。 特点：
二、利尿剂在AKI中应用

尚无明确共识

呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞 氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋 塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为 非少尿状态，降低对透析要求。1
近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受 透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。
3）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布
促进肾脏恢复对利尿剂的反应
5.关注不良反应:
血容量异常、电解质紊乱
6.重度难治性水肿：
血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的抵抗
氢氯噻嗪
Hydrochlorothiazide 主要作用于远曲小管，属中效利尿剂

一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d
尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗
四、利尿剂依赖
药物依赖
长期或反复使用某种药物，为获得精神上的 快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续 或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。 具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。
利尿剂依赖
反复使用利尿剂后造成机体的一种适应 状态，虽已无用药指征，却无法停药，停 药后尿量减少。
持续时间
代谢途径
+++
口服：30-60min 静注：5-10min
静注：2-5min
4-6h
88%肾排 12%肝排
80%肝排 20%肾排 50-70%肾排 60-80%肾排 23% 肝排
托拉塞米 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 远曲小管： 抑制Na+-Cl-转运
++++
5-8h
++
1h 1-2h
8-12h 24h
XIANG YA HOSPITAL
利尿剂临床应用 及注意事项
利尿剂
泛指一类通过增加尿液溶质及水分排 出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小 球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现 其利尿作用。
利尿剂临床药理
常用利尿剂
类型 襻利尿剂 呋塞米 作用部位/机制 髄袢升支粗段： 抑制Na+-K+-2Cl-转 运 强度 起效时间
（Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤


且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋 白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿
Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73
利尿剂应用原则及 注意事项
1.限盐是基础
持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低 耳毒性。

V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257
三、利尿剂在CKD中应用
• 减轻水、钠负荷
• 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症
• 对合并慢性心功能不全，有残余肾功 能的ESRD患者，透析间期使用改善 心功能。
高血压危象 急性左心衰 AKD
起始剂量40mg 起始剂量 200mg静滴
托拉塞米
Torasemide
药效学：
1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl‾ 同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）
托拉塞米
药理特点：
1.药效较呋噻米强2-4倍 2.作用持续时间较呋噻米长3倍，通常用药 1次/日 3.其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象 4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用弱于其他袢利尿剂 5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小
四、利尿剂在肾综中应用

判断机体容量状态，个体化处理
判定患者血容量状况
血容量不足
血容量正常/增加
胶体液扩容＋利尿剂
利尿剂
关于输注白蛋白争议

应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外， 且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引 起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病”
处理利尿剂依赖对策
国内外鲜见报道，
1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗
利尿剂临床应用
一、利尿剂在高血压中应用

双氢克尿噻 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用


吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗）
螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用，
有利靶器官（心、肾）保护

常见于心肾综合征、肾病综合征 常发生于长期单一种类用药过程中
利尿剂抵抗
1.原发病治疗不充分
肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学
2.循环血容量不足
1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓
2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠 ↓，利尿作用↓
3.利尿剂引起神经体液因子改变
交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收 Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利
最大剂量 100-200mg/d

高血压
小剂量：12.5-25mg/d
除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制：
1）减少血管壁Na+，扩张血管
2）增加胃肠道对Na+的排泄
呋塞米
Furosemide

主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂

兼有一定扩血管效应
抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张 血管作用。
减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗
2.个体化用药，力避过快过猛
从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避 免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓
3.增加剂量可提高利尿强度
袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比。
4.改进用药方法：
1）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注
2）不同作用部位/机制药物联合使用
2
ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21 Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308


有主张：在维持充足有效血容量的基础上， 可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg）， 最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24 小时后仍无效，则应停药。