血栓弹力图临床应用
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36
案例—不明原因出血的诊断和治疗
普通杯检测
肝素酶杯检测
检测结果：提示肝素残留
37
案例—不明原因出血的诊断和治疗
连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗 发现气管插管处只有少量出血 后再行血栓弹力图检测
38
检测结果：
无肝素残留，凝血功ຫໍສະໝຸດ Baidu 正常
主要内容
血栓弹力图的临床应用 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
CFMS血栓弹力图
出凝血进入全面检测时代
主要内容
血栓弹力图的临床应用 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
2
主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
出血？一年以后停药是否安全？ 患者是否阿司匹林抵抗？
……因为没有合适的监测手段
使用血栓弹力图的目的
实现对患者进行个性化凝血管理
了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的 治疗方案
监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物 或输血方案
减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生 命
血栓形成过程
XIII
XIIIa
ADP
MAADP
A
MAA
41
KH ADP
A
3/28/2020
抑制率与药效的评估
42
CFMS血小板图检测结果
43
44
临床应用——监测抗血小板药物药效
71岁的心梗患者 ➢施行冠状动脉造影＋球囊扩张＋支架植入术。
术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。 ➢7个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支架内血栓形成， 再次行球囊扩张＋支架植入术，术后继续坚持服药。 ➢10个月后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动脉中段血管狭窄 90％，遂于病变处行球囊扩张＋支架植入术。 ➢术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为33.2％，氯吡格雷抑制率仅为25.1％， 说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。 ➢于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑制率分别达到 89.4％和92.7％，药效显著提升。 ➢术后随访半年，患者未再发胸痛等不适。
纤维蛋白原
可溶性纤维 单体
弱的血小板血块
静止的血小板
血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)
纤维蛋白网 弱纤维蛋白血块
血小板聚集 +
纤维蛋白网 血块发展
强的血小板纤维蛋白网
6
CFMS （西芬斯）血栓弹力图
三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效
Coagulation Fibriolysis Monitoring System
45
46
主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
47
药物对血栓弹力图的影响
48
主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
39
CFMS血小板聚集功能检测试剂盒用途
分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 AA途径：阿司匹林 ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等
评估再缺血事件的几率 评估纤维蛋白原活性
40
血小板杯检测图形（以ADP为例）
KH MAKH
51
谢谢各位老师
52
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
检测有肝素残留：
R 值 CKH < CK 提示有肝素存在 白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
32
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
检测有肝素且肝素过量：
R 值 CKH < CK 提示有肝素存在 且肝素过量 ： R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值 白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
出血和凝血病处理
出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )
27
指导用血，节约血制品
总费用减少 58%
Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
24
案例—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
再次行血栓弹力 图，R、K、MA、 a角度均恢复正 常。 随后给予手术， 手术顺利，未发 生严重出血。
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
13
CFMSTM普通杯检测试剂盒用途
评估凝血全貌，判断凝血状态 指导各种成分输血 区分原发和继发纤溶亢进 判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII
因子等 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生
Circulation，2004，110(12)：1658—1663. 14
CFMS直接诊断凝血功能障碍原因
15
凝血因子缺乏
16
低纤维蛋白原水平
17
低血小板或功能不良
18
高血小板活性高凝
TEG5000实际图例分析
19
高凝血因子活性高凝
20
高凝血因子和高血小板活性高凝
21
原发性纤溶亢进
22
继发性纤溶亢进
23
案例—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
术前 普通杯测试： R、K值延长， MA和a角度 均偏低。 提示该患者 凝血功能仍 未达到正常 水平。 遂给予冷凝 蛋白质治疗
凝血检测结果：
APTT：40.2S PT:12.4S TT:22S FIB:4.05g/L PLT:165×109/L
已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U 血液成分输注治疗后出血症状未改善
35
案例—不明原因出血的诊断和治疗
血栓弹力图普通杯检测
R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善
血小板栓子形成 纤维蛋白链形成
启动
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
连续 全貌 全血 检测
常规凝血检测
PT APTT
血小板计数 /功能
纤维蛋白含量
D-二聚体
FDP
血浆检测 各单成分
难以评估 凝血全貌
目前CFMS实验种类和主要用途
12
主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
凝血-纤溶监测系统
7
血栓弹力图原血理栓弹力图原理
悬垂丝
测试 杯
杯盖 0.34ml全血
通过杯身和杯盖间的相对旋转，通过细丝扭转监测血凝过程中 的切应力
探针旋转 振幅 (mm)
CMFS反应了哪些功能？
时间 (min)
9
常用参数及意义
10
常规凝血检测难以评估凝血状态全貌
血液凝固过程
最大血凝块 血凝块增多
由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量， 但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者 用药过量*；
评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 判断病人是否肝素抵抗
Circulation，2004，110(12)：1658—1663. 31
33
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
检测无肝素残留或肝素抵抗：
R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在（或未起效）
白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
案例—不明原因出血的诊断和治疗
患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗
监测凝血功能
监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应 用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能 可能异常 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用
28
血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床
主要内容
血栓弹力图的临床应用 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
30
CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途
肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并 发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；
3
为什么要使用血栓弹力图？
为了对患者进行个性化凝血管理
血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显
25
血栓弹力图用于输血麻醉指南
美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年
术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活 化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D二聚体和凝血酶时间。
中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年
凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图 （TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。
美国红十字会-输血指南-2010年
TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血 ，减少不必要的输血。
26
血栓弹力图指导临床用血指南
严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）
50
3/28/2020
采血和血样保存注意事项：
普通杯 肝素酶 血小板杯
血小板杯
1、采血时最好一次采血，无需空腹，对于血小板杯建议先蓝管后绿管； 2、采血后，尽量2小时之内进行测试，因为放置时间太长，容易过多激 活血小板，造成检测时MA偏低； 3、不能及时测试的血样，放4℃冰箱保存，但不建议提前采血，最好是 在要进行测试的时候采血； 4、尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样； 5、如果测AA和ADP这两种途径药物药效的话，建议在服药3-7天后检测；
案例—不明原因出血的诊断和治疗
普通杯检测
肝素酶杯检测
检测结果：提示肝素残留
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案例—不明原因出血的诊断和治疗
连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗 发现气管插管处只有少量出血 后再行血栓弹力图检测
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检测结果：
无肝素残留，凝血功ຫໍສະໝຸດ Baidu 正常
主要内容
血栓弹力图的临床应用 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
CFMS血栓弹力图
出凝血进入全面检测时代
主要内容
血栓弹力图的临床应用 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
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主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
出血？一年以后停药是否安全？ 患者是否阿司匹林抵抗？
……因为没有合适的监测手段
使用血栓弹力图的目的
实现对患者进行个性化凝血管理
了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的 治疗方案
监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物 或输血方案
减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生 命
血栓形成过程
XIII
XIIIa
ADP
MAADP
A
MAA
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KH ADP
A
3/28/2020
抑制率与药效的评估
42
CFMS血小板图检测结果
43
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临床应用——监测抗血小板药物药效
71岁的心梗患者 ➢施行冠状动脉造影＋球囊扩张＋支架植入术。
术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。 ➢7个月后患者再次突发胸痛，当地医院行冠状动脉造影示：左前降支支架内血栓形成， 再次行球囊扩张＋支架植入术，术后继续坚持服药。 ➢10个月后，患者再次因突发胸痛入住心内科，冠脉造影示：右冠状动脉中段血管狭窄 90％，遂于病变处行球囊扩张＋支架植入术。 ➢术后进行血栓弹力图检查：阿司匹林抑制率为33.2％，氯吡格雷抑制率仅为25.1％， 说明患者阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗。 ➢于是指导患者加量服用阿司匹林和氯吡格雷，再经血栓弹力图检查抑制率分别达到 89.4％和92.7％，药效显著提升。 ➢术后随访半年，患者未再发胸痛等不适。
纤维蛋白原
可溶性纤维 单体
弱的血小板血块
静止的血小板
血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)
纤维蛋白网 弱纤维蛋白血块
血小板聚集 +
纤维蛋白网 血块发展
强的血小板纤维蛋白网
6
CFMS （西芬斯）血栓弹力图
三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效
Coagulation Fibriolysis Monitoring System
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主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
47
药物对血栓弹力图的影响
48
主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
39
CFMS血小板聚集功能检测试剂盒用途
分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 AA途径：阿司匹林 ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等
评估再缺血事件的几率 评估纤维蛋白原活性
40
血小板杯检测图形（以ADP为例）
KH MAKH
51
谢谢各位老师
52
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
检测有肝素残留：
R 值 CKH < CK 提示有肝素存在 白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
32
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
检测有肝素且肝素过量：
R 值 CKH < CK 提示有肝素存在 且肝素过量 ： R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值 白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
出血和凝血病处理
出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )
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指导用血，节约血制品
总费用减少 58%
Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
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案例—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
再次行血栓弹力 图，R、K、MA、 a角度均恢复正 常。 随后给予手术， 手术顺利，未发 生严重出血。
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
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CFMSTM普通杯检测试剂盒用途
评估凝血全貌，判断凝血状态 指导各种成分输血 区分原发和继发纤溶亢进 判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII
因子等 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生
Circulation，2004，110(12)：1658—1663. 14
CFMS直接诊断凝血功能障碍原因
15
凝血因子缺乏
16
低纤维蛋白原水平
17
低血小板或功能不良
18
高血小板活性高凝
TEG5000实际图例分析
19
高凝血因子活性高凝
20
高凝血因子和高血小板活性高凝
21
原发性纤溶亢进
22
继发性纤溶亢进
23
案例—先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备
术前 普通杯测试： R、K值延长， MA和a角度 均偏低。 提示该患者 凝血功能仍 未达到正常 水平。 遂给予冷凝 蛋白质治疗
凝血检测结果：
APTT：40.2S PT:12.4S TT:22S FIB:4.05g/L PLT:165×109/L
已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U 血液成分输注治疗后出血症状未改善
35
案例—不明原因出血的诊断和治疗
血栓弹力图普通杯检测
R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善
血小板栓子形成 纤维蛋白链形成
启动
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
连续 全貌 全血 检测
常规凝血检测
PT APTT
血小板计数 /功能
纤维蛋白含量
D-二聚体
FDP
血浆检测 各单成分
难以评估 凝血全貌
目前CFMS实验种类和主要用途
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主要内容
血栓弹力图的临床应用及实例 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
凝血-纤溶监测系统
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血栓弹力图原血理栓弹力图原理
悬垂丝
测试 杯
杯盖 0.34ml全血
通过杯身和杯盖间的相对旋转，通过细丝扭转监测血凝过程中 的切应力
探针旋转 振幅 (mm)
CMFS反应了哪些功能？
时间 (min)
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常用参数及意义
10
常规凝血检测难以评估凝血状态全貌
血液凝固过程
最大血凝块 血凝块增多
由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量， 但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者 用药过量*；
评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 判断病人是否肝素抵抗
Circulation，2004，110(12)：1658—1663. 31
33
CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在
检测无肝素残留或肝素抵抗：
R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在（或未起效）
白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
案例—不明原因出血的诊断和治疗
患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗
监测凝血功能
监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应 用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能 可能异常 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用
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血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床
主要内容
血栓弹力图的临床应用 ——普通杯检测 ——肝素酶杯检测 ——血小板功能杯检测
血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
30
CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途
肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并 发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；
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为什么要使用血栓弹力图？
为了对患者进行个性化凝血管理
血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显
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血栓弹力图用于输血麻醉指南
美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年
术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活 化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D二聚体和凝血酶时间。
中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年
凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图 （TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。
美国红十字会-输血指南-2010年
TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血 ，减少不必要的输血。
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血栓弹力图指导临床用血指南
严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）
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3/28/2020
采血和血样保存注意事项：
普通杯 肝素酶 血小板杯
血小板杯
1、采血时最好一次采血，无需空腹，对于血小板杯建议先蓝管后绿管； 2、采血后，尽量2小时之内进行测试，因为放置时间太长，容易过多激 活血小板，造成检测时MA偏低； 3、不能及时测试的血样，放4℃冰箱保存，但不建议提前采血，最好是 在要进行测试的时候采血； 4、尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样； 5、如果测AA和ADP这两种途径药物药效的话，建议在服药3-7天后检测；