急性肺栓塞患者的溶栓与抗凝治疗观察

孔等，在PDT手术中很少出现类似的并发症。

3 讨论在急诊工作中，对于开放气道，建立呼吸通路是抢救病人的第一步，也是最为关键的步骤。

我院的医护人员虽都掌握了急诊气管插管的技术，但面对喉头梗阻、下呼吸道痰液堵塞、颈椎外伤、上呼吸道畸形等病患，气管插管往往无法及时解决病人窒息的问题，丧失了宝贵的抢救时间[2]。

而PDT作为针对ICU重症患者的气管切开手术的应用有如下几个优点：①操作时间短，通过研究发现PDT的操作从切皮到气管套管置入平均需10min，而常规气管切开术的手术时间为30min～40min，减少了操作时间，也减少了病人的痛苦。

②切口小，对软组织的分离少，并发症轻微，感染发生率低，愈合快。

③操作简单。

所需要的设备简单，只要能掌握正规的气管切开技术就能够独立完成手术过程[3]。

④拔出气管套后切口愈合快，皮肤瘢痕小，患者及家属容易于接受。

⑤出血、皮下血肿、气道损伤和窒息等并发症少。

近年来有学者使用纤维支气管镜引导下PDT变得更安全、有效。

从技术操作角度来分析，经皮气管切开术（PDT）中，气管前壁是钝性分离，所以在旋转放入气管切开导管时就不容易损伤到导管气囊，而传统的气管切开术在对气管软骨环切断后会留下锋利断面，导管气囊划破的机会将大幅增加而需更换气管导管，从而增加了ICU病人的生理干扰[4]。

而PDT在皮下及颈前肌不过分游离，微小的手术刺激和良好的气管内表面麻醉，病人在术中烦躁乱动病例较少，皮下气肿发生率也很低[5]。

通常情况下血小板减少被认为是气管切开术的禁忌症，但是，血小板减少在ICU病人中比较常见，在Kluge等人的研究表明在ICU里借助支气管镜的引导进行经皮气管切开术对重度血小板病人也是适用的[6]。

研究结果表明，PDT在临床表现上更具有安全性，操作简单，时间短，切口小、切口愈合快、出血量少、并发症低等优点，与邹其银[7]的结果一致。

是建立稳定有效的人工气道，对于重症患者的手术，安全的建立人工气道的最可靠的方法。

参考文献[1] Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. A simple percutaneous tracheostomy technique[J]．Surg G ynecol 0 bstet,2009,170(6):543-545.[2] 莫文庆.经皮扩张气管切开术在抢救急危重症病人中的应用[J].岭南急诊医学杂志,2007,12(12):443-444.[3] 解建,李涛,邱洁,等.经皮扩张气管切开术在机械通气患者中的应用[J]. 世界急危重病医学杂志,2005,2(2):598-600．[4] 方卫刚,蒋鑫彦.60例经皮快速穿刺气管切开术结果分析[J]. 中国危重病急救医学,2004,16(11):686.[5] Grundling M, Quintel M. Pereutaneous dilational traeheostomy，indications teehmiques complications[J].Anaesthesist,2005,54(9):929-941.[6] 凌平,陈晋,张清涛.经皮扩张气管切开术在危重患者中的应用研究[J].重庆医科大学学报,2007,32(3):307.[7] 邹其银,刘洪,张国培.改良经皮旋转扩张气管切开术与传统气管切开术效果比较[J].当代医学,2010,16(32):79-80.急性肺栓塞患者的溶栓与抗凝治疗观察黄武健[摘要] 目的 评估溶栓与抗凝治疗在急性肺栓塞的临床疗效。

方法 对经肺动脉造影或增强螺旋CT证实的23例急性肺栓塞进行观察，随机分为两组，一组为抗凝组，另一组为溶栓与抗凝组，通过将尿激酶100万IU～150万IU溶于0.9%生理盐水中。

通过静脉滴注的方式。

滴注时间为2h。

结果 溶栓与抗凝组痊愈4例，抗凝组1例，两组都没有恶化和死亡的案例。

经抗凝治疗4～6周后复查放射性核素肺灌注扫描，11例患者均有不同程度的改善，表明在对急性肺栓塞患者使用溶栓与抗凝组合或者是单独使用抗凝治疗都是有良好的效果。

结论 对无禁忌证急性肺栓塞中高危患者溶栓与抗凝贯序治疗效果好。

[关键词] 溶栓与抗凝；肺栓塞肺栓塞属于呼吸内科急症，以往常被认为是少见病症。

随着科技的发展和诊断技术的不断提高，如今已经成为一种常见的多发且病死率较高的疾病[1]。

在美国该发病率在心血管病中仅次于冠心病与高血压，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。

近年来肺栓塞的治疗和诊断是临床研究的重点项目。

抗凝治疗可以防止肺栓塞的发生和发展。

本研究观察抗凝治疗对肺栓塞的影响。

1 资料与方法1.1 一般资料选择自2003年5月～2010年5月我院住院患者23例。

其中男性13例，女性10例；年龄20～75岁，平均年龄为46.5岁。

根据随机抽样的原则将病患分成两组，分别是溶栓与抗凝组和抗凝组。

所有病例经过螺旋CT扫描，符合中华医学会呼吸病分会2001年制订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准。

患者都具有相应的症状与体征，并行心电图、血气分析、超声心动图、X 线胸透和放射性核素肺灌注扫描的检测，符合肺栓塞的诊断。

在溶栓后1d和抗凝7d后都参加了复查。

所有病例一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法溶栓与抗凝组：将尿激酶100万IU～150万IU溶于0.9%生理盐水中静脉滴注。

滴注时间为2h （注：尿激酶使用量按病患体重给药。

患者体重小于65kg给药100万IU，大于65kg给药150万IU）。

在溶栓之后每4小时检查1次APTT （激活的部分凝血活酶时间）和ACT （激活的全血凝固时间）。

当APTT回到正常对照值的1.2～2.5倍时，再给予栓复欣（低分子肝素钠，Alfa Wassermann作者单位：522330 广东省东莞市石排医院 （黄武健）doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2011.12.029厂生产，意大利进口）0.3mL，皮下注射，每12小时1次，一共7d。

在使用栓复欣之后的第5天给予华法林3mg口服，每天1次。

监测INR和PTA调整用量，开始每周监测APTT、INR2次，稳定后每周或更长周期监测1次。

PTA数值维持在30%～40%为宜，或者PTT控制在16～20s，INR 2～2.5标准，维持用药6个月。

出院前复查放射性核素肺灌注扫描。

抗凝组：栓复欣0.3mL皮下注射，12h 1次，一共7d，在给药栓复欣后3d同时口服华法林3mg，每日1次。

其他与溶栓与抗凝组相同。

1.3 确诊标准及疗效判断标准急性肺栓塞的条件：（1)选择性动脉造影：有肺动脉阻塞或者动脉内充盈缺损；（2)肺同位素扫描：肺叶或者肺段有放射性灌注缺损；（3）超声心动图发现肺动脉血栓以及右心扩大，肺动脉高压。

疗效判断分为治愈（呼吸困难与胸痛症状基本消失）、显效（呼吸困难与胸痛明显减轻）、好转（呼吸困难与胸痛较治疗前减轻20%）、无效（症状无变化）、恶化（胸痛与呼吸困难症状加重）5个标准。

2 结果两组放射性核素扫描比较见表1。

表1 两组治疗效果比较症状溶栓与抗凝组（n=12）抗凝组（n=11）治疗前呼吸困难1211治疗后基本消失75明显改善35改善21胸痛1111基本消失65明显减轻32减轻23疗效基本痊愈41明显有效23中度有效54有效13无效002.2 疗效本研究中，溶栓与抗凝组中痊愈4例，而抗凝组有1例，两组都没有恶化和死亡的案例。

经抗凝治疗4～6周后复查放射性核素肺灌注扫描，11例病患均有不同程度的改善[2]，这表明在对急性肺栓塞患者使用溶栓与抗凝组合或者单独使用抗凝治疗都有良好的效果。

2.3 不良反应两组均没有出现过敏反应、出血状况。

在治疗中后复查肝、肾功能均无明显变化。

2.4 并发症溶栓与抗凝组12例患者中有1例患者在溶栓后24h内出现原发病灶以外的肺动脉再次栓塞。

而在抗凝组中没有发现其他的并发症。

3 讨论急性肺栓塞是一种较为常见的心血管疾病，该病临床表现多样，症状和体征缺乏特异性。

肺栓塞的病理生理学变化复杂，主要影响呼吸系统、血流动力学和血管内皮功能，从而产生一系列心、肺功能异常及血管内皮功能的改变[3]。

肺栓塞可导致严重的肺通气/灌注比例严重失调，所以在临床上常发生误诊和漏诊，根据外国文献资料表明有80%的急性肺栓塞被误诊。

我国人口众多，肺栓塞的发病率较高，病死率在20%左右，这就给我们广大的医护人员带来了重大的挑战。

当前肺栓塞的治疗主要的几种方式：①急性期溶栓治疗，主要适用于2周内的大块和次大块肺栓塞，病材较少；②介入治疗和手术治疗的开展均需在较大的心脏中心进行；③抗凝治疗可防止肺栓塞的发生和发展，具有重要的作用[4]。

从本研究病例来看，溶栓药物的机制是能够促进体内的纤维蛋白溶酶原转变为具有活性的纤维蛋白溶酶[5]，因为后者具有很强的纤维蛋白水解活力，能够达到溶解血栓的效果。

应用尿激酶静脉滴注，再根据凝血功能的测定加用栓复欣及华法林的抗凝治疗方法，从临床表现及观察指标来看，都具有明显的疗效[6]，安全简单，无明显的不良反应。

抗凝治疗的作用是防止栓子发展和再发，降低APE的病死率；而单独抗凝治疗达不到溶栓与抗凝联合治疗所起的效果。

我们认为对于APE患者，经过风险评估后，在无溶栓、抗凝禁忌证的情况下，采用溶栓及抗凝组合治疗能够迅速清除肺动脉内的血栓、恢复肺血流灌注、改善或恢复心肺功能、改善患者临床症状和近期预后，疗效优于单纯抗凝的治疗[7-8]。

由于本组例数较少，为非双盲对照研究，其结果需今后更大样本的前瞻性对照研究加以验证。

参考文献[1] 蔡如升.肺栓塞[J].中国循环杂志2008，13（3）：129-130.[2] Wan S，Quinlan DJ，Agnelli G，et al. Thromblysis compared withheparin for the initial treatment of pulmonary ambolism:a meta-analysis ofthe randomized controlled trials[J]. Circulation，2009，110(6):744-749.[3] 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核与呼吸杂志，2009，24（5）：259-264.[4] Konstantinides S，Geibel A，Heusel G，et al. Heparin plus alteplasecompared with heparin alone in patients with sub massive-pulmonaryembolism[J]. N Engl Med，2002，347:1143-1150.[5] 陈文彬.肺血栓栓塞的治疗[J].医师进修杂志，2008，21（1）：15-17.[6] 程显声.提高肺栓塞的诊断意识减少误诊、漏诊[J].医师进修杂志，2008，21（1）：2-3.[7] 刘双，张维君，梁瑛，等.29例急性肺栓塞临床观察与治疗研究[J].中华心血管杂志，2009，27(1):39-41.[8] 房艳红.急性肺栓塞溶栓抗凝后深静脉血栓的变化[J].当代医学，2010，16(32)：11-12.。