缺血性卒中诊疗规范(最新版)

9 缺血性脑卒中
[诊断]
一、临床表现
根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，可分为三种类型。

（一）短暂性脑缺血发作（transent ischemc attack,TLA）颈内动脉缺血表现为突忽肢体和运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明等，很少出现意识障碍；椎动脉缺血表现不眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。

症状持续时间短，一般在数分种至数小时，可反复发作，甚至一天数次或数十次。

可自行缓解，不留后遗症。

脑内无明显梗死灶。

（二）可逆性缺血性神经功能障碍（recesible ischemic neurogical deicit,EIND）与TIA 基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，有的病人可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。

脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。

（三）完全性卒中（complete stroke,CS）症状较T1A和RIND严重，不断变化，常有意识障碍。

脑部出现明显的梗死灶。

神经功能障碍长期限不能恢复，完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

二、检查
（一）脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。

（二）头部CT和MRI急性脑缺血性发作24～48小时后，头颅CT显示梗塞病灶，MRI 可显示缺血病灶。

MRA提示动脉系统的狭窄和闭塞。

（三）经颅多普勒超声可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。

（四）脑血流量测定133氙（133Xe）清除局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血病变。

[治疗]
一急性动脉血栓形成经动脉内溶栓
1适应证①年龄在80岁以下。

②有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。

③CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。

④无出血倾向。

⑤颈内动脉系统发病在6h之内，椎基底动脉系统发病在72 h之内。

2禁忌证
①临床症状呈明显改善趋势。

②有出血倾向。

③2个月内有手术或外伤史。

④重要脏器功能障碍或衰竭。

⑤治疗前收缩压>180mm H g或舒张压>110mm H g。

3操作方法
①高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部CT检查，确定有无禁忌证。

②进行全面体格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。

③立即行血管造影，以明确诊断。

一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准备必要的抢救设备。

若患者躁动，酌情给予镇静药物。

④确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。

微导管的头端应尽量靠近血栓。

若能穿过栓子，可以行超选择血管造影，以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。

⑤若尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取出血栓装置。

⑥使用导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。

⑦溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。

⑧若动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。

⑨溶栓过程中，要不断观察患者的状态，以决定继续或终止治疗。

⑩溶栓的过程中，若患者的临床症状加重，应判断是否有出血。

必要时行CT检查。

一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。

4术后处理
①术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。

②给予钙。