胰岛素瘤指南

第二十九章胰岛素瘤

【概述】

胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。

本病约90％以上为胰岛β细胞的良性肿瘤，且约90％为单个，也可多发。90％左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。腺瘤一般较小，直径在0．5～5．0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛β细胞增殖症。

约4％的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内分泌腺瘤病。

本病可发生于各个年龄段，但40～60岁多发，无性别差异，部分有家族史。

【临床表现】

本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。

1．低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。

2．低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、神经异常。受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。

初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。

3．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。

4．患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体征。

5．病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。

【诊断要点】

(一)空腹及发作时低血糖

低血糖的典型表现为Whipple三联症：

1．空腹和运动可诱发低血糖的发生；

2．发作时血糖低于2．8mmol／L(50mg／dl)；

3．供糖后低血糖反应很快减轻或消失。

(二)胰岛素和C肽不适当分泌过多

正常人空腹胰岛素在172pmol／L(24μU／ml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。

1．胰岛素释放指数=[血浆胰岛素(μU／ml)]／[血浆葡萄糖(mg／dl)]，正常人<0．3，胰岛素瘤患者>0．4，可在1．0以上。

2．胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素(μU／ml)×100]／[血浆葡萄糖一30(mg／dl)]，正常人<50μU／mg，>85μU／mg提示本病。

3．C肽测定与血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)。

(三)饥饿试验(禁食试验)

必要时进行。胰岛β细胞瘤患者禁食12~18小时后，约有2／3的病例血糖可降至3．3mmol／L以下，24~36小时后绝大部分患者发生低血糖症(血糖<2．8mmoI／L，而胰岛素水平不下降)。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。

此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。

(四)刺激试验

1．葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过15μU／ml为阳性。

2．甲磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。

3．C肽抑制试验必要时进行(略)。

(五)定位检查

1．影像检查如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5．5~10mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。

2．对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。

(六)除外其他原因引起的低血糖

根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引起的低血糖鉴别。

【治疗方案及原则】

(一)低血糖发作时的治疗

1．轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50％葡萄糖液50～100ml，可立即缓解。

2．严重者除静脉注射50％葡萄糖液外，还需视情况继续给予5％～10％葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg滴注或胰高糖素1mg肌内注射，直至病人好转能进食。

(二)手术治疗

对临床诊断为胰岛素瘤或高度怀疑为本病者，应进行手术探查，切除肿瘤为治疗的根本措施。术中必须仔细探查全部胰腺，若未能发现肿瘤，则应作活检，并检查有否异位肿瘤的可能。

由于肿瘤小(或增生)在未探查到肿瘤时，可酌情从胰尾开始向胰头逐步分段切除，每切一小段同时监测血糖，如血糖上升，表示病变已去除。

(三)药物治疗

对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪(diazoxide)、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。

链脲佐菌素(streptozotocin)、5-氟尿嘧啶等破坏胰岛β细胞的药物，可酌情用于不能切除的胰岛素瘤或作为术后辅助治疗。苯妥英钠、普萘洛尔、氯丙嗪等有抑制胰岛素分泌的作用，也可使用。

(四)放射治疗

根据患者的情况和医院条件，必要时酌情选择深部X线照射或其他放射性核素治疗。

(杨明功)