脑外伤综合征的康复护理查房

既往史：
有“脑梗死”病史，无明显后遗症状 戒烟忌酒一年 否认其他疾病史
入院诊断
1、脑外伤后综合征 偏瘫 2、肺部感染 3、气管造口状态
实验室检查
专科检查
运动、感觉评定不能配合，坐位平衡0级， 立位平衡0级，双侧跟腱、膝腱反射（++）
防坠床风险评分:2分
分值 项目 年龄＞70岁 否 是 0 1
护理问题：有导管滑脱的危险 护理目标：保持各导管的固定，防止滑脱。
护理措施: 1、加强对导管的固定，定时检查导管是否通畅。做 好防止拔管的宣教，提高患者和家属自护能力可有 效预防意外拔出。 2、加强观察、巡视、交接及记录， 3、病人躁动时，适当使用约束带约束四肢， 防止患者自行拔管。
护理问题：皮肤完整性受损的可能。 护理目标：患者住院期间皮肤完整
结果
湿化满意 判断指标
.痰液稀薄，容易吸引或咳出 .听诊气管内无干鸣音 .呼吸通畅，病人安静
.痰液粘稠，不易吸出或咳出 .听诊气道内有干鸣音 .导管内可形成痰痂 .病人可出现突然的呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、血氧饱 和度下降 .痰液过度稀薄（呈水样），需不断吸引 .听诊气道内痰鸣音多 .病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 .可出现呼吸急促，缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降3%以上， 心率、血压等改变
第二大类是动物性食物：肉类去骨刺，制成肉末。肉汤应撇 去上层浮油，以防过于油腻引起腹泻。 第三大类是蔬菜水果：各种食物应新鲜， 多食青菜、红萝卜、芹菜、菠菜、 西红柿、白菜等蔬菜及各种水果。 可用榨汁机榨成汁。
鼻饲饮食
第四大类是豆类及其制品：豆浆煮沸，豆腐煮熟后切 碎或切碎后煮熟。牛奶及豆制品每日不应超过300ml， 过多可造成腹胀。 第五大类是纯能量食物：主要指油和糖。
护理措施: 4、每日为患者每两小时翻身、拍背一次，机械辅助 排痰qd。 5、密切观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、 血压、神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，如有异常， 及时处理。
护理问题：生命体征的改变 护理目标：住院期间生命体征平稳。
护理措施: 1、监测患者生命体征，神志、瞳孔，密切观察患者 病情。 2、治疗、护理、及翻身时注意各个管路的情况，保 持其在位通畅。 3、予患者翻身，变换体位时，动作宜缓，防止因体 位改变导致血压波动 。 4、遵医嘱予正确用药，观察有无不适反应。
护理问题：有感染的危险 护理目标：患者在院期间未发生感染。
护理措施: 1、定时为患者翻身、拍背、吸痰，做好各种管道护 理，预防肺部感染，局部皮肤感染及压疮的发生。 2、 做好患者的生活护理工作，每日早晚用银尔通 擦洗口腔，保持口腔清洁；嘱家属每日早晚清洗会 阴，保持局部卫生，防止感染的发生。 3、定期更换鼻胃管、每日更换气管内套管， 做好气切护理、吸痰护理。
生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入--- 稀释痰液
康复治疗 偏瘫肢体功能训练： 促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复， 促进血液循环，预防肌肉萎缩与各类神经 肌肉失用和废用综合征。
康复治疗 普通针刺 电针: 促进血液循环
康复治疗 电脑中频： 促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复。
康复治疗 电动起立床： 患者早期进行站立训练，防止体位性 低血压、肌萎缩。
护理问题：营养失调（低于机体需要量，与进食模 式的改变、机体消化吸收功能降低有关。） 护理目标：使患者皮肤光泽度、皮肤弹性、精神状 态得到改善。 护理措施: 1、指导患者家属了解合理的饮食搭配，宜采用低盐、 低脂饮食，适当补充维生素及微量元素，满足患者 每日需要量。 2、指导患者家属正确选择鼻饲液的食物种类，并讲 解制作方法。
完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移 动 非常差 存在问题
非常受限 潮湿 可坐椅子 严重受限 可能缺乏 潜在问题
轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 充足 无明显问 题
未受损 很少潮湿 经常行走 未受限 丰富 ----
Barthel指数评分：0分（完全依赖）
序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮 助 完全依赖
分值 1 2 3
项目
年龄 意识 情绪 精神状态
≥75岁 ﹤9岁 嗜睡 恐惧 反应迟钝 模糊 焦虑 烦躁 精神恍惚 行动不稳/使 术后开始下床 用助行器 活动 难以耐受 不配合
活动
疼痛 沟通
不能自主活动
可耐受 部分配合
痰液粘稠度分级: Ⅱ度
分级 区别 痰液粘稠度 痰液颜色
Ⅰ度 （稀痰）
稀痰 米汤或白色泡沫 状
鼻饲流质制作法Fra Baidu bibliotek
作为鼻饲膳食，不仅应具有全面的营养，黏稠 度还要适宜，便于通过鼻饲管。插了鼻饲管的病 人，本身就是营养不良的高危人群，如果鼻饲食 物营养不合理，会加剧营养缺乏的程度，影响康 复。

按照病人一天能量的需要进行 计算，以平衡膳食为基础，算 出每天五大类食物需要用的量。
鼻饲饮食
第一大类是谷类食物：制成烂饭、稠粥、软面条、面片、馒 头等。
身体虚弱
意识状态 睡眠状态 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
否
清醒或深昏迷 正常 无 不需要
是
谵妄或躁动
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
有 需要
防跌倒护理风险评分：5分
分值 项目 年龄＞65岁 身体虚弱 在家或住院有跌倒史 意识状态
0
否 否 无 清醒或深昏迷
1
是 是 有 无法稳定行走
行动能力
脑外伤后综合征患者的康复护理
康复医学科 ########
查房内容
脑外伤后综合征的相关概念 病因、临床表现 病情简介 检查与治疗 脑外伤后综合征的护理诊断及护 理措施 康复指导
脑外伤后综合征的概述：
是常见的头部外伤后的表现。常在头部受伤3 个月后，仍然存在或者出现的一系列神经精 神症状，病人表现为头昏、头痛、疲乏、睡 眠障碍、记忆力下降、精力及工作能力的下 降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统 检查没有阳性的体征。
限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固 醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等， 因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度 明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、 茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可 促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中 胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。
护理措施: 1、使用气垫床，评估患者皮肤情况。 2、每2小时翻身一次，注意翻身时避免推、拖的动 作，以免擦伤皮肤。保持床单元干燥整洁。 3、保持皮肤的清洁、干燥。患者出汗多时及时温水 擦洗，更换干净的衣物。 4、加强营养，增强抵抗力，进食富含高蛋白、高热 量食物 5、每班查看患者皮肤情况，加强患者生活护理。
护理问题：便秘 护理目标：病人至少2~3天排出成形的软便一次。
护理措施: 1、行顺时针腹部按摩，多饮温开水。 2、鼻饲宜清淡易消化，进食高纤维食物 3、鼓励病人养成定时排便习惯。 4、遵医嘱使用缓泻剂。
护理问题：舒适的改变 护理目标：患者卧位舒适，置于功能位。 护理措施: 1、做好各种管道的护理，妥善固定，保持通畅。 2、做好各项生活护理，满足患者基本需要，如口腔 护理、皮肤护理、会阴擦洗等。 3、保持病房环境整洁、干燥，床单元的清洁，及时 为患者更换污染的被服。
湿化不足
湿化过度
肌力分级:双上肢3级；双下肢2级
分级
0级 完全瘫痪，肌力完全丧失
判断标准
1级
2级 3级 4级 5级
可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动
肢体能在床上平移，但不能抬起 肢体可抬起，但不能对抗阻力 肢体能对抗外界阻力，但肌力减弱 肌力正常
治疗：
予氯化钾注射液10ml鼻饲tid---补钾 麻仁丸9g鼻饲tid---治疗便秘
1
2 3
进食
洗澡 修饰
10
5 5
5
0 0
0
-------
----------
4
5
穿衣
控制大便
10
10
5
5
0
0
-------
6
7 8 9 10
控制小便
如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯
10
10 15 15 10
5
5 10 10 5
0
0 5 5 0
------0 0 ----
管路滑脱危险因素评分:10分（中度危险）
睡眠状态 体位性性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排便或排便他人协助
稳定自主或完全无法移动
正常 无 无 不需
无法稳定行走
睡眠形态紊乱或使用镇静 安眠药物 有 有 需
防压疮护理风险评分：9分（高危者）
分值 项目 1分 2分 3分 4分
感觉：对压力相关不适 的感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度 活动力：身体活动程度 移动力：改变和控制体 位的能力 营养：日常食物摄取状 态 摩擦力和剪切力
脑外伤后综合征的病因
多有外伤引起
脑外伤后综合征的临床表现
1.头痛、头晕
头痛最为多见，约占78%。以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛 为主，持久而严重，发作时间不定，以下午为多，部位常在 额颞部或枕后部，有时累及整个头部，或头顶压迫感或呈环 形紧箍感，因而终日昏沉、焦躁不安。位于枕后的头痛经常 伴有颈部肌肉紧张及疼痛多与颅颈部损伤有关头痛的发作可 因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。 头晕亦较为常见，约占50%。病人往往陈诉为头晕目眩，其 实多非真正的眩晕而是主观感到头部昏浊思维不够清晰或是 一种混乱迷糊的感觉。有时自认为身体不能保 持平衡，常因转动头部或改变体位而加重，但 神经检查并无明确的前庭功能障碍或共济失调， 给予适当的对症治疗和安慰鼓励之后，症状即 可减轻或消失但不久又复出现。
2.癔症样反应
病人情绪多波动，易激惹发怒，有时可有肌痉挛性发作视力下 降、听力下降闭目不语和不由自主的哭笑甚至发生癔症性瘫痪， 重者呈木僵或缄默状态。
3.神经系统查体
多无确切的阳性体征。
简要病史
32床：陈万树 年 龄：66岁 性别：男 入院日期：2016-05-30 住院号：201618060
主诉：外伤后肢体活动不利3月余 病史：患者于2016年2月23日，发生车祸，头面部着 地，伤后未昏迷，自觉头痛头晕，恶心呕吐胃内容物 数次，小便失禁，送至我院急诊，查头颅CT示：左侧 小脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶及右侧额叶血 肿，两侧基底节区及额叶深部多发腔梗，脑萎缩，在 神经内科治疗期间逐渐昏迷，出血增多后予急诊全麻 下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术， 治疗期间痰液不易咳出，出现发热，肺部感染，于0226行气管切口术及抗感染治疗，后病情平稳，行康复 治疗。
3、鼻饲液温度适宜。鼻饲时速度不宜过快，鼻饲前 摇高床头40~50度，每次注入量200-250ml，观察患 者病情变化，防止呛咳、误吸的发生。 4、保持鼻饲管的在位通畅，妥善固定，防止牵拉拖 出，在床头插“防止导管脱落”小手标志，告知家属 注意导管脱落。 5、予病人适当的活动，加快代谢增进食欲。 6、每天予口腔护理两次，保持口腔清洁，促进患者 食欲。 7、嘱家属环形按揉患者腹部，加快胃内食物的消化 速度，少食多餐。
护理问题：自理能力缺失 护理目标：嘱家属专人陪护，满足患者日常所需。 护理措施: 1、多与患者及家属沟通交流，做好心理疏导。 2、协助做好康复治疗，予理疗改善肢体活动。
护理问题：肢体活动障碍 护理目标：患者肢体活动障碍慢慢好转，无关节挛 缩。 护理措施: 1、良姿位摆放，关节被动活动预防关节挛缩，配合 理疗师，协助做好肌肉功能训练。 2、多与患者及家属沟通交流，做好心理疏导。 3、协助做好康复治疗，予理疗改善肢体活动。
护理问题：清理呼吸道低效 护理目标：患者维持正常的气体交换，血氧饱和度 正常，无紫绀，无气喘，有效咳痰。
护理措施: 1、观察呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。 观察有无气管切开并发症如颈部、胸部皮下气肿、 伤口出血等。 2、遵医嘱予生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入每天 两次。 3、病室温湿度适宜，每日用紫外线循环风消毒1-2 次。
康复治疗 超短波治疗： 治疗患者肺部感染，改善肺功能。
康复治疗 机械辅助排痰： 利用震动的原理，促进痰液 的引流，使痰液易咳出或吸出。
护理诊断
清理呼吸道低效 有生命体征的改变 有感染的危险：肺部感染。
营养失调（低于机体需要量） 有导管滑脱的危险 皮肤完整性受损的可能 自理能力缺失 肢体活动障碍 便秘 舒适的改变
Ⅱ度 （中度粘痰）
较Ⅰ度粘稠 白色或黄色粘痰
Ⅲ度 （重度粘痰）
明显粘稠 黄色伴血丝痰、血 痰
能否咳出 吸痰后玻璃 头内壁痰液 滞留情况
补加湿化液 时间及量
易咳出
无滞留
需用力咳
易被冲净
不易咳出 大量滞留，不易被 冲净；吸痰管常因 负压过大而塌陷
4-8ml/0.5h
2ml/2-3h
4ml/1h
气道湿化效果判断:湿化满意