艾滋病的免疫重建炎症综合征.

进行性多灶性脑白质病 （progressive multifocal leukoencephalopathy,简称PML）

病例（续）

出院1周后，当 地CDC予以ART ， 方案为 d4T+3TC+EFV

HART1月后出现 高热、咳嗽，再 次入院。化验血 象HGB8g/dl，余 基本正常；CD4 计数120
胸片
概述

IRIS不是HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很 久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者 免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症 IRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停 药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或 者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者
TB分枝杆菌感染

世界卫生组织（WHO）建议:

对于CD4细胞低于200/mm3以及所有肺外结核患者，一旦能够 耐受抗结核病治疗后就应该立即开始ART 对于CD4细胞在200－350/mm3患者，ART应该在抗结核病治 疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒 副作用和药物间相互作用
发生占前几位的疾病是

发病机制

对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素：

免疫缺陷恢复和感染

ART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、 免疫重建的速度和程度可能是发生IRIS的相关因素，宿 主的遗传背景可能也起到重要作用 IRIS也可能发生在ART早期，甚至在在CD4细胞增高以 前就发生
IRIS有时会被误诊为新的机会性感染， 不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿 疾病却找不到病原体 IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重 疾病谱：轻微不适 威胁生命 已经报道20多种感染性病原体是IRIS的原因

典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重

可以通过其症状不典型进行鉴别

主要表现为

亚临床感染 病情改善的机会性感染
临床症状 症状加重

这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强 有关
病例
女，40岁，近2月反复发热、咳嗽、咳痰， 应用多种抗生素疗效不佳，化验HIV(+)入 院。 入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大， PPD (-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查， 第3次阳性。CD4计数55。 诊断为肺结核，予以INH、RFP、EMB、PZA 治疗，1周后体温正常出院。

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这可能 CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用 目前还没有发生IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被 证实
IRIS的临床类型

IRIS发生时间


IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生 在基础CD4细胞计数低于50/mm3的患者，多数IRIS事件发生 在抗病毒治疗的8周内 也可以在art的一年以后发生

概述

目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARV）相 关的IRIS包括：



细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及 其他非结核分枝杆菌） 病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯 疱疹病毒、人疱疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒） 真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及 一些寄生虫感染等[7]。
艾滋病的免疫重建炎症综合征
定义

ART后引起快速免疫重建导致炎症反应增强并引起的 一系列临床疾病，称为“免疫重建炎症综合征” （immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）

也称为“免疫重建综合征” （immune reconstitution syndrome，IRS） “免疫重建病” （Immune restoration disease， immune reconstitution disease，IRD）
神经系统疾病

隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（JC）、细小 病毒B19感染等

ART或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和引起的 神经的病理过程

隐球菌脑膜炎



治疗隐球菌临床有效，ART后原来症状再次出现或有新的炎症 症状 脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降4倍以上 低CD4细胞数和抗病毒2个月内隐球菌感染 支持诊断 常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤

肺孢子菌肺炎PCP

PCP引起的IRIS通常发生在ART早期（3 天～4周后） 起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影 治疗PCP结束一个月后开始ART可以减少 PCP相关的IRIS发生。

TB分枝杆菌感染


在TB/HIV共感染的患者中IRIS发生率占7％～40％，多 数发生于ART的6－7周 新的症状的出现或临床症状和放射检查加重
MAC感染发生在晚期，随着ART早期开 始治疗，MAC引起的IRD已经很少发生， 但仍偶有病例报导

麻风杆菌

麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗， ART诱发麻风病急性炎症

合并麻风杆菌感染的患者在ART监测期间出现 浸润性皮肤损害或神经炎症状，在CD4细胞升 高后表现为麻风1型反应提示IRIS


对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再 开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须 进行ART

结核病相关的IRD很少导致死亡
鸟分枝杆菌复合物(MAC)

在AIDS晚期患者中MAC主要为播散性感 染,但在MAC相关性IRIS患者中,感染通常 为局限性的,并表现为单个淋巴结区域的 干酪样坏死, MAC菌血症很罕见

发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要 临床症状和X线表现再次出现

为了避免IRD，大多数专家建议ART应该延迟8周，即 在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗

在一项法国的研究表明，在CD4细胞中位数为100/mm3患者， 尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均30天，43％的患 者出现结核有关的IRIS
概述

IRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于IRIS 的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道 西方国家IRIS发生率在ART患者中占10％～25 ％，严重免疫抑制患者发生率25％～30％


日本所有ART患者中大约为15％发生IRIS 带状疱疹>非结核性分枝杆菌>巨细胞病毒感染 >PCP>结核