桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定

桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定目录

一、电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程

二、电脑病历书写录入管理规定

三、电脑录入病历的最低要求

四、电脑录入病历流程管理

五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定

总则:

根据卫生部《病历书写基本规范》及广西卫生厅《病历书写规范手册》的要求，以《桂平市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法》(附表十七)，及《桂平市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准》(附表十八)为病历书写质量及运转质量的督查标准及管理依据。病历是由医生或其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，包括病人一般资料、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论、术前讨论、死亡病历讨论、会诊记录、术前小结、手术计划、手术记录、术后首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、转出(入)记录、出院记录等均是针对病人个体本次住院及与本次住院相关的身体健康情况的医疗检查、诊断、病情分析、治疗、处理及观察的具体的个体化的记录,真实记录病情发生、发展变化、治疗转归的完整过程，同时真正成为衡量医院管理水平和各个等级医师及护士专业水平的标准。由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以，医疗纠纷、伤残处理以及社会上的一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据具有重要的法律作用，不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。因此，严格杜绝违背“执业医师法” 及《病历书写基本规范》的不负

责任，弄虚作假的现象，严格杜绝违背病人真实情况的错误拷贝，严格杜绝违背正确记录医疗处理过程、手术过程原则的虚假拷贝，严格杜绝违背查房、病例讨论事实过程的没有针对性讨论的查房意见及诊治意见的不适当拷贝。

一、电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程

1、录入操作统一管理，采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印摸版进行书写和打印。其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站电子打印病历统一使用准16K(19.6×27.5CM)，宋体11号字，行距1.5倍，不可更改。

2、操作权限、修改权限网络中心管理:由网络中心统一编号，以每一个医生个人权限进行管理书写操作权限，有病历书写权限，及医嘱权限等。麻醉科医生、急诊科医生、ICU医生可经医务科审核，网络中心管理允许，在各临床科室完成相关的抢救性有创操作、疼痛

治疗、麻醉医嘱、手术复苏医嘱的书写，完成麻醉科手术病历查房病程记录书写。

3、试用期医师(见习医师)在执业医师指导下可书写病历，但要求毕业新分配到我院工作的医师参加临床工作3年后，外院调入我院的执业医师需参加临床工作满3年调入工作1年后方可申请进行电脑打印病历。

4、电脑打印病历“建立准入制度”，确立“电脑打印病历资质”申请审批管理制度及流程，“电脑病历书写模块”管理制度及确认流程:

1)由医生本人向科主任书面申请，科科主任针对其手写病历的质量进行考核，向医务

科递交该医生的“手写病历的质量”分析结论。

2)申请医生必须向医务科递交科内前三位常见病种各四份病历书写模块，供医务科审

核。

3)医务科根据递交材料，组织对电脑打印病历资质论证及病历书写模块规范化论证。

A、考核人员:组成“电脑打印病历”资质审核小组，医务质控科负责组织，人员组

成要求:医务质控科病历质管人员、本学科主治医师以上的病历质控医师一名，外

科系统、内科系统病历质控医师(副高以上)各一名。

B、医务科长主持，审核小组对申请医生打印病历资质论证及递交病历书写模块进行

论证及规范，并完成考核结论书写，各考核成员签字。医务科长审核签字生效。资

料留存:医务科专门的电脑打印病历管理档案，申请医生病历模块保留医务科电脑

上的“全院医生电脑打印病历模块管理档案”。

C、完成论证，确认模块后(基本应用模块要求6个以上)，由医务科通知信息科、

网络中心可开始运行。

D、建立运行“电脑打印病历“的督查管理，经督查，不合格者可以停止运转电脑打

印病历。杜绝考贝病历及简单化记录，上级医生查房未能体现上级医生的指导作用。

E、各医生的“电脑打印病历模块”均需医务科组织的审核小组论证后，完成医务科