康复科膝关节半月板损伤中医诊疗方案

膝关节半月板损伤中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

①有外伤史，伤后关节疼痛，肿胀，有弹响和交锁现象。

②膝关节内外关节间隙恒定压痛及突出。

③慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧头尤为明显。

④麦氏征和膝关节研磨试验阳性。

⑤X线片检查：行膝关节标准前后位、侧位及轴位投照，确定Kellgren-Lawrence分级，排除骨折、关节内游离体。MRI检查：主要通过冠状、矢状位MRI扫描，撕裂或退变表现为半月板内信号增强，还可见半月板形态异常，如碎裂、正常结构部分或全部消失，半月板尖部变钝或后角缩小。并可排除结核和肿瘤等疾病。

2.西医诊断标准

参照《临床诊疗指南—骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年出版）中有关膝关节半月板损伤的诊断标准。

①青少年和成年人多见，常有膝关节扭伤史；中老年人多无明显的暴力致伤史，以半月板组织退变为主。

②症状：膝关节有不同程度肿胀，内或外侧关节隙有固定痛点。伤膝功能受限，部分患者有关节弹响、打软腿和绞锁症状；中老年患者常诉及膝关节屈曲位负重关节痛，或下蹲关节痛，或无明显诱因出现关节屈伸不适感，膝关节内或外侧局部酸痛感。

③体征：膝关节肿胀，膝内或外侧关节间隙压痛及突出；积液诱发试验或/和浮髌试验阳性；麦氏征、摇摆试验阳性，鸭步试验阳性，股四头肌萎缩。

④影像学所见与临床表现基本相符合。

（二）分期诊断

①急性期：损伤7天以内。膝关节肿胀疼痛剧烈，膝关节活动受限，稍有活动即可使膝关节疼痛肿胀加重，疼痛肿胀剧烈时难以行动，经常有弹响及交锁。

②缓解期：损伤7天～14天。膝关节肿胀疼痛缓解，膝关节活动稍受限，偶有弹响及交锁。

③康复期：损伤3周～5周。膝关节症状消失，但膝关节乏力，受凉或劳累

后症状加重。

（三）证候诊断

膝关节半月板损伤临床常见证型：

1.气滞血瘀证：膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或弦涩。

2.痰湿阻滞证：损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔腻，脉滑濡。

3.肝肾亏虚证：无明显的外伤史，或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛，或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌质红或淡，舌苔少，脉细或细数。

二、治疗方法

（一）急性期

1.康复治疗

（1）物理治疗

酌情选择无热量或温热量物理因子治疗，微波（10W～16W，15分钟～20分钟）、短波（100Hz，30W，15分钟～20分钟）、超声波（0.6W～0.8W/cm2，5分钟～8分钟），或激光、偏振光、中频、低频、磁热疗法等，1次/天。

（2）运动疗法

等长训练：伤后1天～7天时行股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌、股内收肌、臀中肌及足踝部肌群等长训练。方法包括股四头肌静力性收缩、四个方位（前、后、内收、外展）的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练。20次/组，3组～5组/天。

（3）肌内效贴扎

可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。

（4）POLICE方法（《常见运动创伤中医康复手册》，四川大学出版社，2015年出版）。

患肢长腿钢托或护膝保护下，伸直位限制膝关节屈曲活动；患肢休息，不负重和不做膝关节屈伸活动；局部冷疗，如肿胀甚者，可1日多次；加压包扎；卧位抬高患肢高于心脏。

2.辨证论治

①气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、泽兰、香附、延胡索、三七等。或具有同类功效的中成药。

②痰湿阻滞证

治法：健脾祛湿，化痰通络

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、炒白术、天麻、茯苓、薏苡仁、橘红、防风、独活、汉防已、五加皮、牛膝、木瓜等。或具有同类功效的中成药。

③肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾，强壮筋骨

推荐方药：肾气丸加减。熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、当归、牛膝、川断、杜仲、独活、白芍、五加皮等。或具有同类功效的中成药。

3.其他中医特色疗法

（1）手法

视局部肿胀情况采用抚摸、向心性推压轻手法。

（2）针灸疗法

选穴：血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。

操作：毫针、直刺，电针机选用连续波，刺激强度以患者能耐受为度，20分钟～30分钟/次/天。

4.西医治疗

（1）西药治疗

疼痛明显，VAS评分（10分制）大于5分的，可考虑选用消炎镇痛药物。予非甾体药物如双氯芬酸钠等。

（2）手术治疗

损伤分度达到Ⅲ度、具有手术指征的患者，可以采用手术治疗。

（3）关节穿刺术

患膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性者。本法是有创的外治疗法，治疗前应与患者沟通并签署同意书。按照外科关节穿刺相关要求，消毒铺巾，在严格无菌条件下进行。

（二）缓解期

1.康复治疗

（1）物理治疗

酌情选择无热量或微热量物理因子治疗，微波（10W～20W，15分钟～20分钟）、短波（30W～40W，15～20分钟）、超声波（0.6W～1.2W/cm2，5分钟～8分钟），或激光、偏振光、中频、低频、磁热疗法等，1次/天。

（2）运动疗法

等长训练：继续行四个方位的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练，20次/组，每次维持10秒，5组～8组/天。

下肢闭链练习：采用改良站桩训练，靠墙站桩，膝无痛角度屈曲不超过90°，背部推墙，持续时间以大腿肌肉酸软为度，上下午各3次，每次之间休息5分钟。

终末伸膝训练：患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟抬离床面至患膝完全伸直，20次/组，每次维持5 秒～10秒，3～5组/天。

渐进抗阻训练：踝关节处绑缚沙袋（或阻力带）抗阻伸膝（坐位）/屈膝（俯卧位）训练，负荷量根据疼痛和局部肿胀情况决定，12次/组，每次维持5 秒～10秒，6～8组/天。

平衡训练：肿痛减轻后护膝保护下手扶椅背双足或单足训练。双足训练要求重心在两腿间转换，20次/组，每次维持5 秒～10秒，4组～6组/天，后过渡到单足训练20次/组，每次维持5 秒～10秒，6组～8组/天。

步态训练：拄拐或护膝保护下行步态训练，依原地踏步、小碎步、日常步态顺序训练。距离：20米～100米，5次/天。

（3）肌内效贴扎

可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。

2.辨证论治

选择口服中药汤剂、中成药同急性期。

3.其他中医特色疗法

（1）手法

视局部肿胀情况采用抚摸、推揉、揉捏等轻手法放松膝关节局部及股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌和腓肠肌等。

（2）针灸疗法

选穴：血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。

操作：毫针、直刺，电针机选用连续波，刺激强度以患者能耐受为度，20分钟～30分钟/次/天。

（3）中药热疗法

肿胀不明显者可选择中药熏洗、中药热奄包、中药塌渍等。辨证选用外用药物，如偏风寒痹阻者，酌情选用驱风散寒、温经通络药物，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。外治疗法因药物多有辛窜活血之性，宜出现皮肤刺激反应，治疗前要与患者进行沟通，并根据皮肤反应的不同给予相应的处理。

4.西医治疗

疼痛明显，VAS评分大于5分的，可考虑选用消炎镇痛药物。予非甾体药物如双氯芬酸钠。

（三）康复期

1.康复治疗