全膝关节置换术的术前准备修改

全膝关节置换术的术前准备

全膝关节置换术是目前治疗终末期病变最成功的手术之一。众多文献报道10～15年的假体存留率可高达95%以上，但是如果不注意术前的准备，仍可导致假体的早期失败。下面就全膝关节置换术的术前准备作一概述。

一、术前X线片测量

1、力线测量

（1）术前测量下肢力线的临床意义：影响TKA疗效的因素虽然很多，如：患者年龄、性别、手术指征、假体设计、手术器械、手术技术。然而最为重要的是假体力线。这是由于力线异常必将产生膝关节假体载荷失衡，引发异常磨损、不稳和松动而失败。因此,为了确保置换假体的力线正常，术前根据X线片测量相关力线十分重要。如图1就因力线不正，而导致假体早期失败。

图1力线不正，而导致假体早期失败。

（2）下肢力线的测量方法：术前常规摄站立位下肢全长（上方应包括股骨头，下方应包括踝关节）的正、侧位X线片（如图2）。测量下肢力线首先要确定3个中心，即根据正位X线片确定髋、膝、踝关节的中心点：a股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点(图3);b 膝关节中心(图4),膝关节解剖中心的确定至少有5个方法①膝关节平面的软组织中心；②胫骨平台中心；③股骨髁中心；④胫骨棘突中心；⑤股骨髁间凹中心。所有这5个方法间的误差最大为5mm 之内，其中最内的中心点为股骨髁间凹中心点，最外的中心点为胫骨平台中心点。Townley认为正常的下肢机械力线应稍偏向于膝关节中心点的内侧，而Insall等则认为应稍偏向于膝关节中心点的外侧。C 踝关节中心点（图5）。踝关节中心点的确定至少有3个方法：①踝关节平面的软组织中心点；②内、外踝在踝关节平面间的中心点；③距骨中心点。这3个中心点之间的误差最多仅为2-3mm。

图 2 下肢力线：Femoral mechanical axis=下肢机械轴、Femoral shaft center =股骨解剖轴。

图3股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点

图4膝关节中确定方法。图5踝关节中心点的确定。

2、常用力线和角度测量（图1）

（1）股骨机械轴（mechanical axis of the femur）：从股骨头中心点向膝关节中心点所划的线。

（2）股骨解剖轴（anatomic aixs of the femur）: 经股骨髓腔中心所划的纵轴线称为解剖轴。

（3）胫骨机械轴（mechanical axis of the tibia）：从膝关节中心点向踝关节中心点所划的线。

（4）整个下肢机械轴（mechanicalaxis of the lower extremity）：从股骨头中心向踝关节中心所划的线。假如这根线经过膝关节中心点，则股骨机械轴将与胫骨机械轴相重迭。

（5）膝关节横轴（transverse axis of the knee）：于股骨髁远端

所划的线被称为膝关节横轴。

3、正常的下肢力线与成角

(1)从股骨头中心至踝关节中心的划线，即机械轴，必须经膝关节中心（图6、图7）。

(2)正常股骨解剖轴与股骨机械轴呈6°夹角。

(3)正常股骨解剖轴与胫骨解剖轴呈6 ± 2°的外翻角。

(4)正常股骨远端关节面与下肢机械轴呈9°外翻成角.

(5)正常胫骨关节面与下肢机械轴呈3°（0-6°）内翻成角。

图6和图7 下肢机械轴及角度。

4、按照上述力线所确定的截骨原则

（1）膝关节截骨面必须与下肢机械轴呈3度内翻成角，然而Insall 等推荐：TKA的股骨和胫骨侧截骨必须与机械轴垂直。其结果是：胫骨平台截骨量外侧多于内侧和股骨远端截骨量内侧多于侧（图8）。按照这一理论：股骨远端必须取6°外翻的冠状面截骨；胫骨平台必须取与下肢力线呈90°的冠状面截骨；而胫骨平台在矢状面的后倾截骨角度则取决于假体的设计。

图8 Insall推荐的截骨法。

5、异常下肢力线

（1）膝内翻畸形：股骨机械轴与胫骨机械轴向外侧成角（图9）。

（2）膝外翻畸形：股骨机械轴与胫骨机械轴向内侧成角（图10）。

图9和图10膝内翻畸形和膝外翻畸形。

6、导致异常力线的可能原因(图11)

（1）关节内畸形；（2）关节外畸形；（3）关节外畸形；（4）骨折畸形愈合；（5）骨折骨不连；（6）关节周围截骨；（7）骨软化症；（8）佝偻病；（9）Paget’s 病等。

图11导致异常力线的可能原因。

二、假体大小的测量

术前X线片尚需对股骨和胫骨内、前和后维度进行测量，以便预测可能的截骨量和提前准备可能的超常规假体，以确保手术成功。

三、骨缺损的术前X线评估

1、方法： Brand等首次提出了根据术前X线片测量确定胫骨骨缺损范围的方法（图12）。

2、由于对胫骨侧骨缺损如采用增加截骨的方法处理，必然导致: （1）必须采用小一号胫骨假体置换；（2）必须增加聚乙烯垫厚度,易导致锁定松脱；（3）胫骨假体边缘外突；（4）股骨侧假体使用规格受限等问题。因此主张骨缺损>15mm就必须采用植骨重建（图13）或

采用衬垫增强（图14）。

图12 Brand等首次提出了根据术前X线片测量确定胫骨骨缺损范围的方法；图 13对胫骨侧骨缺损如采用增加截骨的方法处理。

图14常用衬垫。