知情同意书
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
疼痛治疗知情同意书
疼痛治疗知情同意书
本知情同意书是由医生和患者之间签订的，旨在确保患者充分了解并同意接受疼痛治疗的相关信息和风险。
请在签署前仔细阅读以下内容：
1. 治疗目的：本次疼痛治疗旨在缓解您所述的疼痛症状，并提高生活质量。
2. 治疗方法：根据医生的建议，您将接受以下疼痛治疗方法（详细列出治疗项目）。
3. 风险和不良反应：疼痛治疗可能存在一定风险和不良反应，包括但不限于（列举可能的风险和不良反应）。
同时，您应了解治疗结果因人而异，可能无法完全缓解您的疼痛症状。
4. 替代方案：除上述治疗方法外，还存在其他替代方案，您可以与医生讨论并作出选择。
5. 后续注意事项：治疗完成后，您可能需要遵循特定的注意事项和康复计划，以保证治疗效果和避免并发症。
请在治疗过程中咨询医生并按照医生的建议进行。
6. 后果和责任：您同意在接受疼痛治疗过程中所产生的任何后果和责任由您个人承担。
医生和医疗机构将按照国家法律法规提供适当的治疗服务并尽力保障治疗质量。
请仔细阅读以上内容，并签署下方，表示您已阅读、理解并同意接受疼痛治疗。
患者签名：________________ 日期：_______________
医生签名：________________ 日期：_______________。
《知情同意书5篇范文》
《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。
我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。
本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么。
1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。
颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。
由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。
3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
临床教学知情同意书
临床教学知情同意书临床教学知情同意书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先感谢您对我们医院的信任和支持。
在此，我们需要向您详细介绍一下我们医院的临床教学活动，并征得您的知情同意。
一、我们医院是一座历史悠久的教学医院，拥有丰富的临床教学资源。
二、作为大学的临床教学基地，我们医院承担着大学临床各专业的教学任务，临床教学示教是完成培养目标的重要环节之一。
三、我们医院的教学活动涉及门诊和住院的相关医疗过程，但我们会尽最大努力保护您的隐私。
四、我们承诺在临床教学活动中充分保护您的隐私，严格遵守医疗伦理和法律法规。
五、我们感谢您对我们医院教学工作的理解和支持，同时也希望您能够配合我们的临床教学工作。
如果您同意参与我们的临床教学活动，请在下方签署知情同意书，并如实告知医生您的病情。
如果您无法签署知情同意书，请授权亲属代为签署。
患者知情选择：我已知晓上述关于临床教学的全部内容，愿意配合医院的临床教学工作，并授权医师将我的各种医学资料用于临床教学。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名：_________________________签名日期：_________年_________月_________日身份证号：_________________________联系_____________________________通讯地址：______________________________________________________ ____________授权亲属签名：_______________________与患者关系：_________________________签名日期：______年______月______日身份证号：_________________________联系_____________________________通讯地址：______________________________________________________ ____________医生陈述：我们承诺在临床教学活动中严格遵守医疗伦理和法律法规，尽最大努力保护患者的隐私。
知情同意书范本5篇范文
知情同意书范本5篇范文第一篇：知情同意书范本附件2知情同意书范本试验用医疗器械名称及型号规格：申办者：方案名称：方案编号：方案版本号：知情同意书版本号：临床试验机构：研究者： xxx您将被邀请参加一项医疗器械临床试验，下列各项记述了本试验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处与可能产生的风险或者者不便与您的权益等，请您在参加临床试验前务必认真阅读。
本知情同意书提供给您的信息能够帮助您决定是否参加此项临床试验，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问，以确保您充分懂得有关的内容。
您是否参加本项试验是自愿的，假如同意参加该临床试验，请在知情同意书的声明中签字。
试验名称与目的：试验方法与内容：试验过程与期限：试验的资金来源与可能的利益冲突：可能的受益：可能的风险与不适：与试验有关伤害的治疗与经济补偿：可能被分配到的试验组别：本次试验之外的替代诊疗方法：医疗记录的保密方式：试验期间可能获得的免费诊疗项目与其他有关补助：自愿参加、退出试验：您能够选择不参加本项试验，或者者在任何时候通知研究者后退出试2验而不可能遭到歧视或者报复，您的任何医疗待遇与权益不可能因此而受到影响。
假如您需要其他诊断/治疗，或者者您没有遵守试验计划，或者者有任何其他合理原因，研究者能够终止您继续参与本项试验。
您可随时熟悉与本试验有关的信息资料与研究进展，假如您有与本试验有关的问题，或者您在试验过程中发生了任何不适与损伤，或者有关于本项试验参加者权益方面的问题您能够通过（电话号码）与（研究者或者者有关人员姓名）联系。
受试者声明我已经认真阅读了本知情同意书，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
我懂得参加本项试验是自愿的，我能够选择不参加本项试验，或者者在任何时候通知研究者后退出而不可能遭到歧视或者报复，我的任何医疗待遇与权益不可能因此而受到影响。
假如我需要其他诊断/治疗，或者者我没有遵守试验计划，或者者有其他合理原因，研究者能够终止我继续参与本项临床试验。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
知情同意书
知情同意书
患者性别年龄电话
患者因根据患者本人（或家属）的要求以及病情需要施行治疗，有关治疗（手术）中、后可能出现的情况、注意事项和各种并发症、意外的可能性，均已向患者本人（或家属）交代清楚，患者本人（或家属）表示理解并认可，同意接受治疗。
医生患者（或家属）
20 年月日备注：患者本人必需签字
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知情同意书
患者性别年龄电话
患者因根据患者本人（或家属）的要求以及病情需要施行治疗，有关治疗（手术）中、后可能出现的情况、注意事项和各种并发症、意外的可能性，均已向患者本人（或家属）交代清楚，患者本人（或家属）表示理解并认可，同意接受治疗。
医生患者（或家属）
20 年月日备注：患者本人必需签字。
知情同意书和合同6篇
知情同意书和合同6篇篇1一、协议背景及目的本协议旨在明确双方（即甲方和乙方）在特定事项上的知情同意关系，确保双方在合作过程中充分了解并接受相关事项的内容、风险及后果。
本协议基于公平、公正、自愿的原则，经双方友好协商，达成如下条款。
二、协议范围本协议涵盖以下内容：[具体事项描述]，包括但不限于[具体事项列表]。
双方在本协议范围内开展合作，并严格遵守相关约定。
三、知情同意内容1. 乙方已经充分了解甲方所提供的[具体事项]的全部内容，并自愿接受其相关条款。
2. 乙方明白参与此事项可能存在的潜在风险，包括但不限于[风险列表]，并自愿承担相应后果。
3. 甲方对乙方进行必要的告知和解释，确保乙方在充分了解基础上作出决定。
四、合同条款1. 双方确认以上知情同意内容真实有效，并承诺遵守。
2. 甲方有义务保证所提供信息的真实性和准确性，不得隐瞒或误导乙方。
3. 乙方在合作期间应遵守相关约定，不得擅自变更或违反协议内容。
4. 若因甲方原因导致乙方损失，甲方应承担相应法律责任。
5. 双方应保护彼此的隐私信息，未经对方同意，不得泄露或非法使用。
6. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]。
7. 协议期满后，如需续签，双方应重新协商并签订新的协议。
8. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。
五、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、签字确认本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（盖章）：___________________ 日期：___________乙方（签字）：___________________ 日期：___________七、附加条款1. 双方确认，本协议的任何修改、补充应以书面形式作出，并成为本协议不可分割的一部分。
知情同意书3篇
知情同意书知情同意书精选3篇（一）尊敬的受试者：感谢您参与本次研究工程。
在您决定是否参与本研究之前，请您仔细阅读下面的知情同意书。
本研究旨在探究某种新型药物在治疗特定疾病中的疗效和平安性，并评估其对患者的生活质量等方面的影响。
我们邀请您作为受试者参与本次研究，并分享您的病历和个人信息。
在确定您是否愿意参与本研究之前，我们希望您对以下内容有充分的理解：1. 研究目的和内容：本研究将通过随机分组进展双盲试验，将受试者分为实验组和对照组，并记录和比较两组受试者在使用该药物后的疗效和副作用。
实验组将使用该药物治疗，对照组将使用抚慰剂进展对照。
2. 研究程序：您参与研究的期限为6个月，期间我们将定期进展体检和记录相关数据。
在研究期间，您将需要按照医生的指导进展药物的使用和个人生活习惯的改变。
3. 潜在风险和不适：在参与本研究期间，您可能会出现药物的副作用或其他不适病症，例如头痛、恶心、皮疹等。
我们将保证药物的平安性，并随时关注您的身体状况。
4. 保密与隐私：为了研究的目的，我们将统计搜集您的个人信息和病历资料。
所有的数据将被严格保密，只用于研究目的，并严格遵守相关法律和规定。
您的个人信息将不会被用于商业目的。
5. 自愿参与和退出权：您的参与是基于自愿的，您有权随时退出研究。
同时，假设您在研究期间出现不适病症或身体反响，您也有权随时终止使用该药物。
6. 受试者权益：您作为受试者有权享受到和日常医疗一样的权益，包括医疗咨询、护理和治疗。
我们将确保您在研究期间得到及时的医疗效劳。
7. 研究结果和使用范围：本研究结果将用于学术交流和医学研究，可能会发表在相关的学术期刊上。
同时，研究结果也可能为患者的治疗提供参考。
请完好阅读以上内容，并在同意参与本研究后签署下面的知情同意书。
假设您有任何疑问或对该研究有任何担忧，请随时向我们提问。
谢谢您的参与！知情同意书：我，本人，在充分理解上述内容的情况下，自愿参与该研究，并理解以下内容：1. 本研究的目的、过程和可能带来的潜在风险和不适；2. 我在研究期间将按照医生的指导进展药物使用和个人生活习惯的改变；3. 我的个人信息和病历资料将被以保密的方式使用，并严格遵守相关法律和规定；4. 我有权随时退出研究，并且在出现不适病症时有权终止使用该药物；5. 我作为受试者将享受与日常医疗一样的权益，并得到及时的医疗效劳；6. 研究结果将用于学术交流和医学研究，并为患者的治疗提供参考。
知情同意书模板
知情同意书模板方案名称：知情同意书版本号：1.0,20XX年X月X日研究机构：主要研究者：患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者：尊敬的（先生/女士）：我们在此邀请您作为受试者参加一项临床试验。
本知情同意书提供应您一些信息以帮忙您决定是否参加此项临床试验。
请您用必然的时间仔细阅读下面的内容,如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。
本次研究已通过北京肿瘤病院伦理委员会审查。
1.研究布景：布景意义（包罗国内、国外研究进展）一一语言要求通俗易懂，鼓励以图表、漫画等形式。
2.研究目的：3.研究过程：（包罗主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种查抄操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。
如果您的研究设计为“随机分组〃、〃抚慰剂对照〃、和“双盲〃，请向受试者解释其定义。
〃随机分组〃暗示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。
您有1/2的时机接受，1/2的时机接受，具体的分组会通过计算机程序随机确定。
无论是您还是您的大夫均不克不及选择您接受哪种药物。
这样可以包管以公正的方式对研究药物进行评估。
“抚慰剂对照〃暗示研究中会使用一种看起来很像真实的样子的“安慰剂〃，实际上该抚慰剂不含有任何活性研究药物。
“双盲〃暗示您、您的研窕大夫均不知道您接受的是还是抚慰剂片。
这样可以包管参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的平安性和有效性。
但在紧急情况下，如果您的大夫确定对知道您是服用还是抚慰剂片非常重要的话，您的大夫可以了解。
4.需要您配合的事项：为了能使本项研究顺利和成功开展，请您配合以下事项：•遵照研究者安排服药、接受查抄。
•在与研究大夫确认之前，您不克不及够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。
•需要您告知研究大夫有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。
•需要您告诉研究大夫您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包罗中草药）。
治疗知情同意书
治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
尊敬的患者，患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者目前诊断为：，根据病情需要，拟对患者进行以下治疗：
□妇科红光治疗仪（）□臭氧治疗仪（）□盆疗治疗仪（）□微波综合治疗仪（）□低频脉冲短波治疗仪（）□脉冲导融光能治疗系统（）□产后保宫康复治疗仪（）□上药□冲洗□雾化□灌注
患者知情选择同意：
医师已经告知我将要进行的治疗方式（物理治疗及仪器治疗），治疗费用及治疗后可能发生的并发症和风险，以及其他可替代治疗方法，并且解答了关于此次操作的相关问题，我并未得到治疗百分百成功的许诺。
我愿意接受治疗并同意在治疗过程中医师可以根据病情对预定的治疗方式进行调整，我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。
患者签字：患者家属签字：
日期：年月日。
患者知情同意书模板
患者知情同意书模板尊敬的患者：一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____身份证号：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、医疗服务信息1、疾病诊断您的疾病诊断为：＿____2、拟行治疗方案我们建议您接受以下治疗方案：＿____治疗方法的详细描述，包括手术、药物治疗、物理治疗等。
治疗的预期效果和可能达到的目标。
3、替代治疗方案除了上述建议的治疗方案，还有以下替代方案可供选择：替代方案一：＿____替代方案二：＿____对于每个替代方案，说明其优缺点和可能的风险。
4、治疗风险和并发症任何治疗都存在一定的风险和可能的并发症。
以下是与拟行治疗方案相关的一些常见风险和并发症：风险一：＿____风险二：＿____风险三：＿____对于每种风险和并发症，解释其发生的可能性、严重程度以及可能的处理措施。
5、治疗后的注意事项在接受治疗后，您需要注意以下事项：饮食和休息方面的要求。
药物使用的注意事项，包括剂量、时间和可能的副作用。
复诊的时间和频率。
三、患者的权利和义务1、您有权了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
2、您有权参与治疗决策，并在任何时候提出疑问或拒绝治疗。
3、您有义务如实告知医生您的健康状况、过敏史和正在使用的药物。
4、您需要按照医生的建议接受治疗，并遵守治疗后的注意事项。
四、知情同意声明我已经仔细阅读并理解了上述有关我的病情、治疗方案、风险和注意事项的信息。
我知道医生已经尽力向我解释了一切，我也有机会提出问题并得到了满意的答复。
我自愿选择接受拟行治疗方案名称治疗，并愿意承担可能的风险和并发症。
我明白拒绝治疗可能带来的后果。
患者签名：＿____日期：＿____医生签名：＿____日期：＿____下面我们对每个部分进行详细的解释和说明：患者基本信息部分：这是为了准确识别患者的身份和联系方式，以便在需要时能够及时与您沟通。
医疗服务信息部分：疾病诊断：明确告知您所患疾病的名称，让您对自己的病情有清晰的认识。
(完整word版)知情同意书范本
临床研究知情同意书•知情告知页尊敬的女士/先生：您将被邀请参加一项“”新药临床研究.该项研究用于评价病（证）治疗的有效性和安全性，此次研究药品属中药口服制剂。
在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适.如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您作出决定。
一、研究项目的介绍1、项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期;2、声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作；3、阐明研究的目的；4、描述试验的过程；5、声明研究中受试者将参与的时间和期限;6、随访的次数和过程；7、入选标准/排除标准；8、说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组或不同的治疗组别。
二、简述研究单位及人员资力三、说明参与本研究可能带来的益处1、研究对社会群体的益处；2、研究对受试者本人的益处。
四、研究给受试者可能带来的不适和风险1、使用试验用药物或器械带来的不适；2、参加试验本身可能的风险。
五、阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的应急预案六、临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法七、研究的保密性一切有关您的信息,包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都将在法律允许的范围内得到严格保密。
研究者、申办方委派的监查员、伦理委员会及国家食品药品监督管理部门被允许查阅您的与本研究相关的医疗记录，以证实本研究所收集资料的真实性和准确性，但不涉及您的个人详细资料.您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开资料或报告中。
八、阐明受试者的权利您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。
如果您决定不参加本研究和研究开始后的任何时间退出本研究，请及时与您的医生联系。
出现下列情况时,您的医生可以未经您同意而终止本研究：A 出于对您治疗的考虑B 您作为受试者未能遵循研究的有关规定，未按医生指导按时用药或未按时进行各项检查C 研究终止九、说明因受试产品的原因造成受试者损害的处理措施研究者或申办者应当给与受试者相应的补偿或赔偿，例如交通、误工、保险及发生风险时的补偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。
知情同意书范文(实用11篇)
知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。
因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。
但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。
现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。
（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。
针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。
（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。
抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。
少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。
二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。
针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。
（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
知情同意书
尊敬的患者
我们邀请您参加“CGF对Bio-OSS和Bio-Gide促进牙周组织再生的影响研究”临床项目。
本研究将在南京大学医学院附属口腔医院开展，估计将有30名受试者自愿参加。
本研究已经得到南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的审查和批准。
本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。
为什么要开展本项研究？
我们常说的“老掉牙“，其实就是牙周病。
它是是一种常见的慢性病，由于患病率高达90%左右，因此，被很多人误认为是“正常现象”。
目前的牙周治疗，无论是非手术治疗，还是手术治疗，都能有效改善牙周炎症，但是，却很难获得足量的组织再生修复。
因此，如何获得牙周组织的足量有效再生，一直是牙周医生和患者共同的追求。
近几十年来，牙周专科医生和研究者不断探索促进牙周组织再生的方法，主要有以下几种材料可以提高牙周组织再生的效果：1、来源于患者本身的自体骨，但是，我们知道自体骨的来源有限，且需要增加新的手术位点，因此，使用非常受限。
2、同种异体骨，也就是从尸体上取下的骨经过一系列加工制成，效果比自体骨差，但是比异种骨（如小牛骨）要好，不过，处于伦理和心理的考虑，该种骨应用尚不普遍。
3、异种骨：异种骨主要是来自于动物的骨经过一系列工艺制成，例如本实验采用的Bio-OSS骨粉，由瑞士盖氏公司生产，在临床上应用已经超过30年，性能稳定，生物安全性好，但是成骨效果差于自体骨和同种异体骨。
另外，采用生物膜是提高牙周组织再生的另外一种有效方法。
目前，全世界范围内，骨粉+骨膜是经典的牙周组织再生手术方法。
Bio-Gide生物膜也来源于小牛，同样是瑞士盖氏公司生产，在临床上应用已经超过30年，性能稳定，生物安全性好，
获得足量、有效的组织再生，是牙周临床医生的永恒追求，也是患者的期望。
目前，CGF（Concentrate Growth Factors）在临床的应用给我们带来了一些希望，CGF是来源于您自己血浆的提取物，不加入任何其他成分，其中含有大量的生长因子，研究证明其能够明显缩短术区成骨的时间，提高成骨质量，促进成骨及组织的愈合。
因此，本研究拟在传统手术的基础上加入CGF，以期望获得更好的牙周组织再生效果。
CGF的应用也是国家已经批准在临床应用的成熟技术。
因此，本研究采用的是成熟的技术和产品，其安全性非常有保障，您可以放心加入。
该研究是怎样进行的？
本研究随机分为两组，一组接受Bio-OSS和Bio-Gide治疗，另一组接受Bio-OSS、Bio-Gide和CGF治疗。
经过纳入标准筛选后，我们将进行规范的牙周手术，并要求定期复查，对各项临床指标进行观察、记录。
研究中我该做什么？
本研究将持续15个月共5次访视，在此期间，您需要来医院按日程进行复查，您需要（1）治疗前检查、手术；（2）拆线；（3）手术后1月复查并清洁术区牙齿；（4）手术后3个月复查并清洁术区牙齿；（5）手术后6个月复查并清洁术区
牙齿。
复查主要是为了检查口腔卫生状况和愈合情况，不会进行有创操作。
我是否有其他的治疗选择？
参加本研究肯定可以改善您的健康状况，由于牙周病是一种慢性病，需要终生维护、复查，所以参加本研究可以更好的帮您治疗牙周炎，本实验中涉及的临床技术成熟，且采用的均是规范合格的材料，但是您仍然可以选择：▪不参加本研究。
▪不接受任何治疗。
请与您的医生协商您的决定。
参加该研究将如何影响我的生活？
本研究是完全按照诊疗规范的，因此，本研究并没有增加就诊次数和时间，不会对您的生活造成影响。
在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。
除此之外，本研究对您的生活基本无影响。
我参加此研究会有什么风险和不良反应？
由于我们采取的是临床上已经非常成熟的牙周炎的治疗技术和产品，而且规范的牙周手术治疗对您完全无害，所以，您参加这个研究是没有任何风险。
不良反应同常规手术。
从此研究中我能得到什么利益？
参加本研究可以帮助你定期复查，可以控制你的牙周炎进展，使您的健康状况好转。
参加本研究会给予我什么报酬？
您不会因参加本研究而获得任何酬劳。
为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将减免您10%治疗费。
我的个人信息是保密的吗？
您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。
任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。
在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。
当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合
我必须参加研究吗？
参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。
该决定不会影响您未来的治疗。
如果您决定退出本研究，请提前通知您的研究医生。
为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。
受试者同意声明：
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。
我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。
我同意□不同意□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和检查标本。
受试者签名：日期：
姓名正楷：
受试者联系电话：手机号：
法定代表人签名（如有）：
日期：
法定代表人姓名正楷：
研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。
研究者签名：日期：
研究者姓名正楷：
研究者联系电话：。