新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项

25%经过CYP3A4、CYP3A5 代谢
85%
33%原型，33%无活性代谢物
27%
15%
33%无活性代谢物
73%
12-14h
5-9h（年轻人）；11-13h（老年人）
12h
底物
底物
底物
用法用量注意事项
• 达比加群酯：应整粒吞服，切勿打开胶囊
– 胶囊外壳为羟丙基甲基纤维素（HPMC），如果去除外壳直接服用其中的颗 粒，生物利用度最高会增加75%，故应告知患者服药时应保持胶囊的完整性
NOAC的注意事项
药学部
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
• 我院现有品种：达比加群酯，利伐沙班
NOAC分类
直接Xa因子抑制剂
阿哌沙班 利伐沙班 依杜沙班
直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
药 代 动 力 学
药代动力学项目 前体药 给药途径
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L 达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid
– 年龄≥75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联用抗血 小板药物；曾发生胃肠道出血
• 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予
升增高加达出比血加风群险血药浓度，升增高加利出伐血沙风班险血药浓度，
达隆、克拉霉素）
升高阿哌沙班血药浓度， 增加出血风险
强效CYP3A4诱导剂（利福平、 苯妥英、卡马西平、苯巴比 无 妥、圣约翰草）
降低利伐沙班血药浓度， 降低阿哌沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
强效CYP3A4抑制剂（酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、HIV 无 蛋白酶抑制剂）
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非 维生素K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一 关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
• 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 • Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班
• 阿哌沙班：老年患者无需调整剂量
药物相互作用
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
P糖蛋白诱导剂（如：利福 平、贯叶连翘（金丝桃）、 卡马西平、苯妥英）
降低达比加群血药浓度，降低利伐沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
降低阿哌沙班血药浓度， 增加栓塞风险
强效P糖蛋白抑制剂（如：
环孢素、他克莫司、胺碘酮、 维拉帕米、奎尼丁、酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、决奈
华法林剂量调整 /INR
(ACCP和 NHLBI抗栓委
员会)
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
年份
医学博士发现肝 wenku.baidu.com(McLean)
肝素临床应 用
对未发现的血浆因子 的需求
(K. Brinkhous)
肝素持续静脉输液; aPTT 监测
15mg、20mg剂量时，应当立即进食。本品可在苹果酱中4小时内保持稳定 • 利伐沙班：对于放置鼻胃管或胃饲管的患者，可将本品压碎与50ml水混合成混悬液，通
过鼻胃管或胃饲管给药。其中在给予15mg、20mg剂量时，应立即通过肠内营养方式给予 食物。应避免在胃远端给药，可能会使吸收下降 • 利伐沙班：老年患者多少情况下无需调整剂量
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不推荐该类人群使用 • 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 • 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
升高利伐沙班血药浓度， 升高阿哌沙班血药浓度，
增加出血风险
增加出血风险
PPI
降但低无达临比床加意群义血清浓度，无
无
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
达比加群酯 不需调量 谨慎使用 不使用
• 停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 • 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床
医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出 血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间
抗栓治疗的中断
• NOAC 围术期的用药推荐：
– 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 – 低、高出血风险的手术，应当术前停用NOAC，建议最后一次服用NOAC后
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食无影响）
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
0.5-2h
2-4h
3-4h
在血浆和肝脏经酶水解 为达比加群；
达比加群的代谢很少
2/3经过CYP3A4、CYP2J2和非依赖 CYP机制代谢
的12~24h行手术治疗 – 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可
于术后48~72h重启抗凝治疗