新生儿颅内出血

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病史、症状和体征可提供诊断线索，确诊需要靠头颅影像学检查。 头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，可床边进行，是“脑室周围-脑室内出血” 的特异性诊断手段，为首选，生后尽早进行，1周后动态监测； 蛛网膜下腔、后颅窝、硬膜外等部位出血B超不易发现，需行CT、MRI检查，尤其后 者，是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感的检测手段； 当需要与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时，可行脑脊液检查，颅内出血时，镜 下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者出血后24小时内脑脊液糖含量降低 ，5-10天最明显，同时乳酸含量低。
新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，或患其他出血性疾病，如同族免 疫性或自身免疫性血小板减少性紫癜，或母孕期使用苯妥英钠、苯巴比 妥、利福平等药物引起新生儿血小板或凝血因子减少，不适当地输入碳 酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。
临床表现
• 神志改变：激惹、嗜睡、昏迷 • 呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停 • 颅内压增高：前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫 • 眼征：凝视、斜视、眼球震颤等 • 瞳孔：不等大或对光反射消失 • 肌张力：增高、减弱或消失 • 其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸
新生儿颅内出血
目录
A
病因和发病机制
B
临床表现
C
诊断
D
Fra Baidu bibliotek治疗
E
预后和预防
新生儿颅内出血
• 是新生儿期常见疾病，尤其是早产 儿，也是严重脑损伤的常见形式。
• 病死率高，严重者常留有神经系统 后遗症
病因和发病机制
早产
胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的颗 粒层均留存胚胎生发基质
级 或出血性梗死
性脑积水，从而脑实质受压、脑皮质变薄； • 临床上出现头围迅速增大、前囟饱满、颅缝分离、
遗留智力、运动发育障碍等
临床表现
原发性蛛网膜下腔出血
• 不包括硬膜下、脑室内、小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展； • 新生儿中十分常见，尤其是早产儿； • 与缺氧、酸中毒、产伤等因素有关； • 常为缺氧引起，蛛网膜下腔的毛细血管内血液外渗，非破裂，大多数出血量少，无临床
症状，生后数小时内死亡； • 也有在新生儿期症状不明显，数月后发生慢性硬脑膜下积液的病例。
临床表现
小脑出血
• 包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，以及产 伤引起小脑撕裂4种类型；
• 多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿，或有产伤史的足月儿； • 临床症状与病因和出血量有关； • 严重者除一般神经系统症状外，主要表现为脑干压迫症状，，可在短时间内死亡； • 预后较差，尤其是早产儿。
诊断
治疗
支持疗法
保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的PaO2，PaCO2 ，pH，渗透压及灌注压。
止血
可选择使用维生素K1，酚磺乙胺、巴曲酶，酌情使用新鲜冰冻血浆
控制惊厥
首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，15-30分钟静脉滴入，必要时1h后 加10mg/kg；12-24h后予维持量，每日3-5mg/kg； 肝功能不良者改用苯妥英钠，剂量同苯巴比妥； 顽固性抽搐者加用地西泮，每次0.1-0.3mg/kg静脉滴入； 或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。
分型
根据颅内出血部位不同，临床上分为以下几种类型：
脑室周围-脑室内出血
原发性蛛网膜下腔出血
硬膜下出血
脑实质出血
小脑出血
临床表现
脑室周围-脑室内出血
• 早产儿颅内出血中常见； • 见于胎龄＜32周、体重低于1500g的
早产儿； • 胎龄越小，发病率越高； • 部分足月儿也可发生；
• 出血时间50%在出生后第1天，90%在出生后72h内，
症状，预后良好； • 部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇正常 • 极少数病例大量出血，引起反复中枢性呼吸暂停、惊厥、昏迷，短期内死亡 • 主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水
临床表现
脑实质出血
• 常见足月儿，多因小静脉栓塞后毛细血管内压力增高、破裂而出血； • 出血部位和量不同，临床症状差异很大； • 如出血位于脑干，早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高 • 出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通，称为脑穿通性囊肿； • 主要后遗症为脑性瘫痪、癫痫和智力或运动功能发育迟缓； • 由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，
预后及预防
主要与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关；早产儿
预 以及Ⅲ、Ⅳ级“脑室周围-脑室内出血”、慢性缺氧、脑实质大量 后 出血预后差，幸存者常留有不同程度的神经系统后遗症。
1、做好孕妇保健工作，避免早产；提高产科技术，减少围生儿
预 防 窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗；
2、提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素。
缺血缺氧
• 窒息时低氧血症、高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力 被动性脑血流以及脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂；
• 或静脉瘀滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血
病因和发病机制
外伤 其他
产伤所致：胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部受压，或使用 高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑 镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血； 其他：头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等操作或呼吸机参数不当 等可造成头部过分受压、脑血流改变或自主调节受损，毛细血管破裂。
治疗
降低颅内压
有颅内压增高者，用呋塞米，每次0.5-1mg/kg，每日2-3次静脉注射；中 枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每6-8小时一次 ，静脉注射。
脑积水
乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，每日10-30mg/kg，分2-3次口服，疗程不超过 2周。对Ⅲ级以上的“脑室周围-脑室内出血”并确诊有梗阻性脑积水、侧脑 室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔 日一次，总疗程一般为2周至1个月。但以上两种方法存在争议。 梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行脑室外引流，以缓解脑室内压力。
影 Ⅰ级：室管膜下生发基质出血
仅少数发病会更晚；
像 Ⅱ级：脑室内出血，但无脑室扩大 • 预后取决于严重程度及是否合并其他病变；
学
• Ⅰ-Ⅱ级出血大部分预后相对良好，Ⅲ-Ⅳ级出血者
检 Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大 查
死亡率较高，伴有出血性梗死者死亡率高达50%；
分 Ⅳ级：脑室扩大伴脑室旁白质损伤 • 侧脑室血液或凝块可引起脑脊液循环阻塞，致梗阻
因此下肢运动功能障碍较多见
临床表现
硬膜下出血
• 产伤性颅内出血最常见的类型； • 多见于足月巨大儿、臀位异常难产、高危产钳助产儿； • 由于机械损伤使硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血； • 出血量多者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状； • 严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，可引起脑干压迫