慢性阻塞性肺疾病.ppt

鉴别诊断
肺癌 矽肺 支扩 哮喘 结核
治疗——个体化治疗
目标： 目标：
缓解症状
预防疾病进展
提高运动耐量
改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率
治疗——个体化治疗
AECOPD的治疗 的治疗
（一）控制感染 1. （二）祛痰
2. 1. AECOPD具有下面 个主要 具有下面3个主要 具有下面 症状:呼吸困难加重 呼吸困难加重,痰量增加 症状 呼吸困难加重 痰量增加 和脓痰增加 除刺激性干咳外不宜单用 2. AECOPD具有 个主要症状 具有2个主要症状 具有 个主要症状, 镇咳药 但其中之一是脓痰量增加 效果因人因时而异， 效果因人因时而异，常 无创和有 3. 患者需要机械通气 患者需要机械通气(无创和有 选复方制剂 创)。 。 合并喘息时应使用扩张支 常选用氨茶类、 常选用氨茶类、β2受体激动剂或抗胆碱 气管的药物 类药物口服或吸入剂 类药物口服或吸入剂 老年体弱无力咳痰者或痰 估算吸氧浓度的公式(%)=21+4×氧流量 估算吸氧浓度的公式 × 量较多者应以祛痰为主 ）。—鼻导管吸氧 （L/min）。 鼻导管吸氧 ）。 避免应用强的镇咳剂 一般吸入的氧浓度为28－ ％， ％，应避免吸 一般吸入的氧浓度为 －30％，应避免吸 入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。 入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。
1.氧疗的指征为 氧疗的指征为 氧疗的指征 PaO2<8kPa (60mmHg) 2.长期家庭氧疗的指征为 长期家庭氧疗的指征为 长期家庭氧疗 PaO2<7.33kPa (55mmHg) 氧疗时间应大于15小时 小时/d。 氧疗时间应大于 小时 。 3.目标为 目标为 目标 提高到60-65mmHg 将PaO2提高到 提高到
慢性阻塞性肺疾病
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE－(COPD) －
主讲人：陈星 第三军医大学2006级临床二班
气管、 气管、支气管粘膜及其周围 组织的炎症 不完全可逆和进行性发展的气流受限性疾病 ①是不完全可逆和进行性发展的气流受限性疾病 ② 慢性非特异性炎症 ③ 确切的病因还不十分清楚， 除外其它慢性咳嗽疾病 ②确切的病因还不十分清楚，可防可治
病因
COPD发生、发展的重要因素 发生、 发生 早期病毒感染尤为重要 病毒与支原体混合感染， 病毒与支原体混合感染，诱发细 菌感染 1.吸烟 吸烟 4. 痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双 痰培养以流感嗜血杆菌、 2.职业性粉尘和化学物质 职业性粉尘和化学物质 球菌、甲型链球菌、 球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌 最多见 3.空气污染 空气污染 5. 目前，支原体、厌氧菌、真菌等 目前，支原体、厌氧菌、 4.感染 感染 病原体感染已较多见 1. 2. 3.
预防
戒烟 适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸 补气固本的中药 肺炎疫苗、 肺炎疫苗、流感疫苗等
总结
早年潇潇洒洒吐烟 中年咳咳嗽嗽吐痰 老年气喘嘘嘘吐气 晚年躺在床上吸氧
1. 轻度 轻度AECOPD下呼吸道感染病原主要是流感嗜血 下呼吸道感染病原主要是流感嗜血 杆菌、 杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原体等 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状 2. 中度到极重度 中度到极重度AECOPD下呼吸道感染病原主要是 下呼吸道感染病原主要是 肺炎克雷伯杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、 。 稳定或症状轻微。 稳定或症状轻微大肠杆菌和铜绿假单胞菌等
慢性阻塞性肺部疾病
COPD的流行病学资料
全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 岁及以上人群） 中国（40岁及以上人群 8.2%3
中国约有4300万 中国约有4300万 COPD患者 COPD患者
1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2003,123:16842.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 2.Chan3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
诊断
吸烟等高危因素史＋临床症状＋ 吸烟等高危因素史＋临床症状＋体征及 肺功能检查 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70%及 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及 FEV1<80％预计值者→不完全可逆气流受 FEV1<80％预计值者 不完全可逆气流受 限 无咳嗽咳痰症状， 无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时 FEV1/FVC<70%， FEV1≧80％预计值, FEV1/FVC<70%，而FEV1≧80％预计值,在 排除其它疾病后，也可以诊断为COPD COPD。 排除其它疾病后，也可以诊断为COPD。
辅助检查
X片/CT 片 肺总量、功能残气量和残气量增加 肺功能检查 肺活量减低 残气/肺总量增高 痰液检查 可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌 及奈瑟球茵等。 涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状 酸碱失衡 血气分析 细胞。 电解质紊乱 呼吸衰竭 喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞
早期可无异常 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影， 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及 以下肺野较明显。 FEV1<80％预计值 后期有肺气肿和肺心病的相应征象
5.蛋白酶／抗蛋白酶失衡 蛋白酶／ 蛋白酶 6.其它因素 其它因素
(氧化应激、炎症营养不良、气温变化等) 氧化应激、炎症营养不良、气温变化等 氧化应激
发病机制
吸烟或有害气体/ 吸烟或有害气体/颗粒 CD8+ T 细胞 肺泡巨噬细胞
中型粒细胞趋化因 质 (LTB4) 氧化/抗氧化失衡 氧化 抗氧化失衡
分级与分期
Ⅰ：軽度COPD Ⅱ：中度COPD Ⅲ：重度COPD FEV1/FVC＜70％、FEV1≧80％预测値 FEV1/FVC＜70％、50％≦FEV1＜80％预测值
急性发作期：指在疾病过程中， 急性发作期：指在疾病过程中，短期内咳 FEV1/FVC＜70％、30％≦FEV1＜50％预测值 Ⅳ：最重度COPD FEV1/FVC＜70％、FEV1＜30％预测值、 咳痰、气促和（ 喘息加重、 嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、痰量 或FEV1＜50％予測値或慢性呼吸功能不全 增多，呈脓性或粘液脓性， 增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症 状。
几个相关定义： 几个相关定义：①
慢性支气管炎
对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应 ③肺对有害气体或有害颗粒的细支气管远端的气腔异常持 ① 终未 异常炎症反应 主要累及肺部， ④COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器 主要累及肺部 久的扩张 ② 有肺泡壁和细支气管的破坏 肺气肿 官的损害 ③ 呼吸功能受损
临床表现
特点： 特点：
1.多缓慢起病——病程较长，反复 症状 1. 咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较 急性发作而加重 轻，晚间睡前有阵咳或排痰 2.主要症状有慢性咳、痰、喘和 早期 －可无异常体征 2. 咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液 累 干湿罗音，多在背部及肺 性泡沫痰，偶有痰血，急性加重 3.晚期有体重下降和食欲下降 底、咳嗽后可减少或消失 体征 时，可有脓性痰液 4.季节性明显——冬春加重，到夏 罗音的多寡或部位不一定 3. 气促或呼吸困难 天气候转暖时多可自然缓解 喘息型可听到哮鸣音及呼 4. 喘息 多见于重症患者和急性加 气延长而且不易完全消失 重期 后期－并发症的体征
（三）支气管舒张药物 3. （四）控制性氧疗 4. （五）糖皮质激素 5.
治疗——个体化治疗
稳定期的治疗
（一）、限烟 ）、限烟 ）、改善环境 （二）、改善环境 ）、氧疗 （三）、氧疗 ）、支气管舒张药物 （四）、支气管舒张药物 短期按需給药以暂时缓解症状； 短期按需給药以暂时缓解症状；长期规 ）、糖皮质激素 （五）、糖皮质激素 则应用预防和减轻症状。 则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇 气雾剂、噻托溴铵、 ）、外或内科肺减容术 （六）、气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片 外或内科肺减容术
病理生理改变
气流 受限
平滑肌收缩 胆碱能张力升高 支气管高反应性 弹性回缩丧失
粘液纤毛 功能障碍
全身炎症
全身 效应
粘液分泌过多 粘液的粘稠度增加 粘液纤毛运输减少 粘膜受损
营养状况差 BMI降低 BMI降低 骨骼肌损害– 无力+ 骨骼肌损害– 无力+ 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏松 心血管疾病，
O2 -
中性粒细胞
中性粒细胞弹性蛋白酶
蛋白酶
肺实质破坏 (肺气肿 肺气肿) 肺气肿
组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 粘液过度分泌 (慢性支气管炎 慢性支气管炎) 慢性支气管炎
上皮细胞
Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998
百度文库
病理学变化
肺泡破坏 上皮增生
结构改变
腺体肥大 杯状细胞化生 气道纤维化