恶性肿瘤患者膳食指导

Wu GH, World J Gastroenterol. 2006. 12(15).
肿瘤患者营养不良会导致生活质量下降
Andreyev, et al., Eur J Cancer 1998; 34: 503-509
不良结局
肺
胰腺
食管
晚期结直肠癌
Tewari N et al. Lung Cancer 2007; 57:389-94
蛋白质周转加强、肝脏急性期反应 蛋白合成增加而白蛋白合成减少、 骨骼肌分解增加、血清氨基酸谱改 变、低蛋白血症
Douglas Hanahan et.al, Cell 2011;144:646 Patrick S. Ward et al. Cancer Cell 2012; 12:297
Ek JA.,et.al., Endocrine. 1994;2:1055 1059; Tayek JA.,et.al.,J Am Coll Nutr. 1992;11:445 456.
恶性肿瘤患者膳食指导
丛明华 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院
主要内容
1. 发布国家行业标准的意义 2. 营养教育（膳食指导）重要性 3. 恶性肿瘤患者膳食指导国标制定背景 4. 膳食指导总原则 5. 膳食指导分论 6. 小结
主要内容
1. 发布国家行业标准的意义 2. 营养教育（膳食指导）重要性 3. 恶性肿瘤患者膳食指导国标制定背景 4. 膳食指导总原则 5. 膳食指导分论 6. 小结
背景
➢ 2013年9月，卫计委卫生标准专业委员会营养标准委员会向国 家卫生部政策法规司提交申请2014年营养标准制（修）订项 目立项。
➢ 2014年5月卫计委政策法规司批复并下达制定《恶性肿瘤患者 膳食指导》任务并签署卫生标准制（修）订项目委托协议书， 标准性质为WS/T。
• 本标准起草小组由中国医学科学院肿瘤医院牵头，联合苏州大 学附属第一医院、中国人民解放军总医院、浙江大学医学院附 属第二医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、中山大学 附属第一医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、中山大学肿 瘤防治中心的营养和肿瘤领域专家及学者组成。
86.9%
13.1%
是
否
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题11 ： 你知道中国卫生计生委发布的 《恶性肿瘤患者膳食指导》吗？
100% 80% 60% 40% 20% 0%
92.4%
7.6%
是
否
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养 支持治疗。
保持适宜的、相对稳定的体重
• 体重下降，或/和肌肉量下降的患者
• 生活质量下降 • 治疗毒副作用发生率增加 • 治疗耐受性及顺应性下降 • 生存期缩短 • 住院时间延长 • 住院费用增加
• 超重或肥胖：增加复发风险及死亡风险
Tewari N et al. Lung Cancer 2007; 57
– 改善生活质量、疲劳、心理困扰、抑郁等症状。 – 注意事项：贫血，免疫受损，老年，骨折风险，以往不锻炼
Cheryl L. Rock。CA CANCER J 剧烈活动（如果不停下来调整
瘦组织减少增加靶向药副反应
71%
10%
Antoun S, Annals of Oncology. 2010, 21: 1594–1598
瘦组织减少增加靶向药副反应
71.4%
18.8%
NSCLC LBM/mg of afatinib. Patients with lower LBM and body mass index developed more DLT (71.4% vs. 18.8%).
100% 80% 60% 40% 20% 0%
82%
18.3%
有
无
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题6： 当这些途径的信息有矛盾时，你选择听谁的意见？
80%
64.2%
60%
40%
20%
16.2%
6.0%
5.9%
5.2%
2.2%
主要内容
1. 发布国家行业标准的意义 2. 营养教育（膳食指导）重要性 3. 恶性肿瘤患者膳食指导国标制定背景 4. 膳食指导总原则 5. 膳食指导分论 6. 小结
恶性肿瘤患者膳食指导总原则
• 适用范围：恶性肿瘤（尤其指携瘤患者）治疗期及早期 康复期
1. 保持适宜的、相对稳定的体重； 2. 合理膳食，适当运动； 3. 食物的选择应多样化； 4. 适当多摄入富含蛋白质的食物； 5. 多吃蔬菜、水果和其它植物性食物； 6. 多吃富含矿物质和维生素的食物； 7. 限制精制糖摄入； 8. 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食
95.2%
4.8%
是
否
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题3： 当你有饮食方面的疑问会想去看营养门诊吗？
80% 60% 40% 20%
0%
33.2%
66.8%
是
否
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题9： 你参加过正规医疗机构所做的营养宣教吗？
100% 80% 60% 40% 20% 0%
93%
6.6%
是
否
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题10： 你知道中国营养学会的《居民膳食指南》吗？
100% 80% 60% 40% 20% 0%
0.2%
0%
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题7： 你认为患肿瘤后不能吃以下哪些食物？
18% 17.2%
16%
14%
12%
11.2% 10.8% 10.8% 10.2%
10%
7.7%
8%
6.1% 5.7%
6% 4%
3.9% 3.3% 3.3% 2.5% 2.5% 2.4%
TheOncologist 2015;20:967–974
TheOncologist 2015;20:967–974
营养不良患者的死亡风险显著增加
无体重降低 体重降低
Dewys et al. Am J Med 1980;69:491
存活中位数（周）
营养不良患者的死亡风险显著增加
30天死亡率
• 血清白蛋白<3.5、体重下降及BMI<18.5的肿瘤患者30天死亡率显著增加
问题1：你对饮食方面有疑问吗？ ——患病后能吃什么？不能吃什么？
70.7%
80%
60%
29.3%
40%
20%
0%
有
无
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题2： 你认为肿瘤患者科学的饮食重要吗？
100% 80% 60% 40% 20% 0%
问题4： 你从哪些途径了解患肿瘤后该如何饮食？
30% 26.0%
20%
18.5% 16.1%
14.2%
9.9% 8.9%
10%
6.4%
0%
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题5： 在你所获取的如何饮食的信息有矛盾吗？ 同样的食物，有的说能吃，有的说不能吃
摄取葡萄糖能力加强，有氧酵解 部分胰岛素抵抗和分泌少、cori 循 加强和乳酸释放增加，磷酸戊糖 环和糖异生增加、糖原合成减少 代谢增强
脂肪从头合成和磷脂合成增强， 脂肪动员和脂肪酸分解增加 释放脂肪动员因子
蛋白质/ 氨基酸 代谢
蛋白质合成增加、谷氨酰胺和支 链氨基酸代谢增加，蛋氨酸和精 氨酸依赖性增加
Hu WH, et al. Nutr J. 2015 Sep 7;14:91. doi: 10.1186/s12937-015-0081-5.
合理膳食
• 建议提高膳食中脂肪的比例，降低碳水化合物的比例，以适应 肿瘤的特殊代谢特点，并提高食物的能量密度。
• 限制糖类特别是精制糖的摄入。 • 当患者伴有高甘油三酯血症，或伴有厌油腻、恶心、腹泻等症
Andreyev HJ, Eur J Cancer. 1998. 34(4) Marin CMM，Clin Nutr. 2007. 26(3)
Clinical Nutrition 32 (2013) 65-72
Persson C. Anticancer Res. 2002. 22(6B
Lundholm K，Cancer. 2004. 100(9）
营养教育
远期并发症：G1：营养教育
G2：口服营养补充 G3: 随意进食
Ravasco P. AJCN. 2012，96:1346-53
主要内容
1. 发布国家行业标准的意义 2. 营养教育（膳食指导）重要性 3. 恶性肿瘤患者膳食指导国标制定背景 4. 膳食指导总原则 5. 膳食指导分论 6. 小结
1.5%
2%
0.4% 0.4%
0%
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
问题8： 你会想到查找专业学术组织或医疗机构官方的
关于如何饮食的指南吗？

60%
45.3%
50% 40% 30% 20% 10%
0%
会想到
54.7% 想不到
Cong M,et al. Supportive Care in cancer . 2018:1-8.
主要内容
1. 发布国家行业标准的意义 2. 营养教育（膳食指导）重要性 3. 恶性肿瘤患者膳食指导国标制定背景 4. 膳食指导总原则 5. 膳食指导分论 6. 小结
营养教育
TPN PEN+PPN TEN（口服及管饲） 饮食＋ONS 饮食＋营养教育
营养不良的五阶梯疗法 中国肿瘤营养指南
营养教育
G1：营养教育 G2：口服营养补充 G3: 随意进食
Tayek JA, et.al., Metabolism. 1997;46:140 145; Ya-Shi Zhan et.al. Med Oncol 2010; 27:177–184
Brennan MF et.al；Cancer. 1984;54(11 Suppl):2627-34 Hong Qin et al. Cell Biochem Biophys 2014;
70:33–36
F. Chiaradonna et al. Biotechnology Advances 2012; 30:30–51
适当运动
• 每周至少150分钟的中等强度锻炼，或75分钟剧烈运动，或两 者结合的等量运动。
– 锻炼可减少癌症复发的风险、增加总体生存期（乳腺 前列腺 结直肠 卵 巢）
状时，根据临床情况下调脂肪供能比。 • 当患者伴有糖尿病时，要同时参考糖尿病的膳食指导及恶性肿
瘤患者的膳食指导标准，使患者血糖保持正常稳定。 • n-3脂肪酸具有抗炎及调节免疫的作用，可适当增加n-3脂肪酸
来源食物，以降低癌症相关慢性炎症反应。
恶性肿瘤代谢特点
糖代谢 脂代谢
肿瘤代谢重编程
肿瘤宿主代谢异常
Bachmann. J GI Surg, 2008 F Bozzetti, ESMO Symposium, 2009 Clinical Nutrition 32 (2013) 65-72
开始化疗时体重减轻/恶病质患者： >接受较低剂量化疗 >出现更加严重的毒性 >少用抗肿瘤治疗 >出现与生存期缩短相关的结局
P<0.001
P<0.001
P<0.001
7
6
5.8
5
4
3
2 1.1
1
0
血清白蛋白 血清白蛋白
≥3.5
<3.5
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2.2
2
1.5
1
0.5
0
体重未下降
4.4 体重下降
7
6
5
4
3
2.3
2
1
0 BMI 18.5–29.9
5.9 BMI<18.5
• 一项回顾性、多中心研究纳入42,483结直肠癌患者，评估术前的营养状态及其与术后死亡率的关系
Ravasco P. J Clin Oncol. 2005. 23(7)
营养教育
G1：营养教育 G2：口服营养补充 G3: 随意进食
Ravasco P. J Clin Oncol. 2005. 23(7)
营养教育
生存分析：G1：营养教育
G2：口服营养补充 G3: 随意进食
Ravasco P. AJCN. 2012，96:1346-53