中枢神经系统血管炎

中枢神经系统血管炎

一、概述和分类

尽管包括动脉硬化性脑梗死和多发性硬化在内的许多中枢神经系统疾病可能和免疫异常有关，但中枢神经系统血管炎（Central nervous system vasculitis）是指一类累及中枢神经系统的炎性血管病。此病在20世纪50年代后期被首次描述，其发病原因除极少数和微生物的直接感染有关外，多数血管炎可能由微生物感染所诱发的自身免疫异常导致。出现血管壁纤维素样坏死、炎性细胞浸润、渗出以及管腔内血栓形成，在炎症后期出现血管壁的纤维化和动脉瘤形成或血管的机化闭塞.对周围脑组织的损害包括炎症对血管的直接损害，以及血管壁损害后导致的脑组织梗塞和出血。其诊断主要依靠组织活检和血管造影。

因临床和病理改变不同此病具有多个同义词[1-5]，感染性血管炎强调血管炎由于微生物感染引起。在自身免疫性血管炎中中枢神经系统原发性动脉炎是一个比较广泛被采用的诊断；限局性中枢神经系统动脉炎强调病变局限于脑和脊髓；中枢神经系统肉芽肿性血管炎或巨细胞性动脉炎强调部分患者的血管炎以肉芽肿形成为特征性病理改；良性中枢神经系统血管炎反映出部分病人病情比较轻微。

按发病原因中枢神经系统血管炎基本分为4类[4]：

（1）感染性血管炎，包括梅毒性血管炎、细菌性血管炎、真菌性血管炎和病毒性血管炎。

（2）原发性血管炎，只累及中枢神经系统，包括结节性动脉炎、过敏性肉芽肿、TAKAYASU综合征、Wegner肉芽肿、淋巴细胞性动脉炎、过敏性动脉炎。

（3）继发性血管炎，为系统性或全身疾病引起所引起，包括自身免疫病合并血管炎（系统性红斑性狼疮、风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、重叠性胶原病和干燥综合征）以及感染、药物和肿瘤相关的过敏性血管炎。

（4）不能分类的血管炎累及中枢神经系统，如血栓闭塞性血管炎、Moya-Moya综合征、Sneddon综合征、Cogan综合征、孤立的中枢神经系统血管炎。

二、病因和发病机制

感染性中枢神经系统血管炎和微生物的感染存在直接的关系[1-3]，致病菌包括梅毒、支原体、细菌、真菌和病毒。梅毒已经成为近几年最常见的一种感染性血管炎，支原体和细菌也可以引起血管炎，任何颅底的感染均可以导致进入脑的大血管闭塞或局部血管炎，特别是在结核和真菌感染，结核感染可以导致40%的深穿动脉发生炎症，引起基底节、白质和小脑的梗塞。毛霉菌和放线菌易侵犯血管导致出现血管炎样的血管造影图象。带状疱疹眼炎爆发后几个月可以产生同侧的血管炎，在血管内皮细胞内可以发现病毒颗粒。

自身免疫性血管炎可能是微生物感染后导致自身免疫的异常所致[2]。遗传易感性的增加使血管易于对抗原的刺激发生异常的反应[6]。微生物的蛋白分子刺激免疫系统产生相关的免疫反应，免疫系统在清除微生物的过程中把血管壁上具有微生物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模拟机制）也进行破坏，导致血管炎的产生。这个过程可以是免疫复合物的沉积导致血管损害，如结节性动脉炎和过敏性动脉炎，出现抗心磷脂抗体、抗内皮细胞抗体和抗中性粒细胞抗体的升高[7]。也可以是CD4阳性T细胞-内皮细胞反应性的血管损害[6]，如巨细胞动脉炎和孤立性中枢神经系统动脉炎。

在血管炎的发展过程中抗内皮细胞抗体与抗中性粒细胞的胞浆抗体可以识别不同的抗原，在原发性系统性血管炎、继发性血管炎，包括SLE、类风湿性血管炎、继发于重叠综合症的坏死性血管炎等患者中均可出现抗内皮细胞抗体。抗中性粒细胞的胞浆抗体和结节性动脉炎、过敏性肉芽肿、Wegner肉芽肿的发生有密切的关系。血管内皮细胞的损伤在血管炎的发生和发展中发挥重要的作用，内皮细胞表面的粘附因子和内皮下的基质共同参与炎细胞自血管腔内向炎症反应部位的迁移过程，造成血流的阻断和局部血管组织的损伤，活化的内

皮细胞同时有促凝集作用炎性细胞因子IL-1β和TNF-α通过增加内皮细胞组织因子表达和触发其他促凝系统而激活外源性凝血系统，而导致动脉和静脉内血栓形成。严重炎性过程对血管壁的破坏导致脑出血的发生。

三、病理改变

大脑为最常受累及的部位95%，脑桥和延髓次常受累及32%，其次分别为小脑18%和脊髓16%[8]。血管炎主要累及软脑膜及皮层的中小动脉血管壁[ 9, 10] ，较少累及静脉和微静脉。血管炎的病理改变具有多变性，同一个脑标本内可以见到一系列处于不同时期以及组织学类型不同的血管炎改变，在急性期表现为大量中性白细胞的炎性渗出，在感染性血管炎还可以发现微生物体的存在。慢性期出现淋巴细胞和多核巨细胞伴血管壁局灶纤维样坏死，肉芽肿性动脉血管炎中可见郎汉细胞，也可以表现为坏死性淋巴细胞性血管炎。处于稳定期的以疤痕组织形成为主的病变。

血管炎导致的血管闭塞引起局部脑组织坏死，正常脑组织结构破坏伴随大量格子细胞出现，在坏死脑组织的附近可以看到血管炎的存在，也可以看到慢性缺血导致的弥漫性脱髓鞘，中枢神经系统弥漫性损害伴随局灶性病变最常见，约占57%，仅出现局灶颅内病变者占35%，仅出现弥漫病变最少见，占12%[11]。在少数情况下血管炎可以导致脑出血或蛛网膜下腔出血。

四、临床表现

中枢神经系统血管炎的发病年龄为15—96岁（平均50.5岁），男性发病率较女性略高或相同[8]。临床表现具有很高的可变性[4]，发病从急性到慢性，病程呈现进展性或波动性。其神经系统症状和体征限局性或弥散性（表1），但基本具有三个主要表现；头痛、多灶性的神经功能缺陷和弥漫性的脑损害症状[12]。在系统性疾病导致的中枢神经系统血管炎病人可以发现皮肤、关节、肺、肾脏、眼睛损害的症状和体征。

表1、中枢神经系统血管炎的临床表现

症状百分比（%）

头痛62

偏瘫55

认知障碍51

意识减退28

癫痫21

脊髓症状18

脑出血3

（一）头痛：复杂性头痛是最常见的且多为最先出现的症状，占60-70%，表现为类似偏头痛样或剧烈头痛，可为急性或慢性发病，程度可轻可重，也可自行缓解。

（二）局灶性中枢神经系统损害：局灶性的CNS症状也很常见，包括短暂性脑缺血发作、卒中、偏瘫、颅神经病变、癫痫、共济失调等，由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的脑组织缺血，表现为局灶或多灶性脑梗塞，伴或不伴有出血改变。由于动脉壁的灶性坏死和炎性动脉瘤的形成引起血管壁破裂导致脑出血，但相对于缺血病变比较少见，在出血的病人中颅内出血最常见，也可表现为珠网膜下腔[11]和脊髓硬膜下腔出血。

（三）弥漫性脑损害症状：可出现一过性意识水平的改变，或认知功能改变，或反复发作伴有意识丧失的惊厥[14]，尚可出现部分运动性惊厥[15]。部分患者表现为进行性的智力减退[14，16]。阿尔茨海默病可与中枢神经系统血管炎同时出现，因此，对于诊断为中枢神经系统血管炎的患者，若激素治疗有效后仍出现进展性的智能下降，应考虑到此点[17]。