兽药临床试验申请表
药物临床试验申请表
4.目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目：□无口1项□2项□2项以上
5.主要研究者在研科研课题：口无口1项□2项□2项以上口3项以上
6.评估意见：口同意□不同意
专业负责人签字：
日期：
主要研究者承诺：
我己审阅临床试验相关资料，我将保证在临床试验实施过程中，严格执行《药物临床试验质量管理规范》，充分保障受试者合法权益，按要求完成临床试验任务。
药物临床试验申请表
项目名称
机构受理号
机构项目编号
CFDA批件号
注册分类
试验类型
□I期□II期□IΠ期口IV期□其他：
方案编号
组长单位
专业组
主要研究者
专业组联系人
联系电话
申办方/CRO
申办方联系人
联系电话
计划入组例数（本中心）
研究期限
专业否
2.研究者是否具有足够试验时间：口是□否
主要研究者签字：
日期：
机构办公室评估：
1临床前研究资料是否齐全：口是口否
2.临床科室承担项目的能力：口强□一般口弱
3.研究项目价值：口大□一般口小
评估意见：□同意□不同意
机构办公室主任签字：
日期：
中国医药大学动物实验申请表
第二版(2008/12/01起)中国医药大学动物实验申请表一、基本资料二、负责进行动物实验之相关人员资料无经验者请填写由 xxx老师指导三、实验所需之动物（请详实填写，不同种类及品系请分别列出；执行多年期计画者，请分年度列述）：b：自野外捕捉之动物请加注，并另说明来源地区、隔离检疫方式及隔离期间；取自民间市场者，必要时须比照办理。
b：动物来源请明确填写: 国家实验动物中心、乐斯科、XX大学实验动物中心、民间饲养场(场名)、其他(详细填写)。
四、动物饲养场所□本校动物中心□本校非动物中心饲养场所：，请说明饲养环境，如：温度、湿度、饲料、饮水、光周期与垫料。
□其他寄养场所：请说明饲养场所之设备、饲养管理措施、负责人及联络电话，及原则上须提供该场所经核准营业之证明文件。
五、动物饲养管理□由实验动物中心代养□由寄养场所负责□由实验室人员自养如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养之背景与训练。
六、说明动物实验／操作场所□实验动物中心□个人实验室或其他地方七、请简述本研究之目的与本实验使用之动物其需求数量之必要性（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)本研究之目的(二) 使用活体实验动物的理由，有无替代方案(三)请尽可能依照统计分析方法，叙述前项使用动物数量之必要性。
八、动物实验内容请详细说明实验中所进行之动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物保定、投药、注射、麻醉、手术及术後照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。
(一)简述整个实验流程与内容，包括保定方法、投予何种物质(如药物、细胞株、感染性物质等)、剂量、方式(静脉、皮下、腹腔注射等)与频率。
(二) 有无进行外科手术□无；□有，若有请填写下列事项：□非存活手术(Non-Survival Surgery)□存活手术(Survival Surgery)(三) 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术後的照顾：(1) 麻醉前处理：□动物禁食□动物不禁食□其他(2) 麻醉前给药：□需□不需□其他(3) 麻醉方法及麻醉剂b：Pentobarbital和Ketamine为第三级管制药品，须先取得管制药品登记证後方能使用(4) 术後照顾：(A)止痛剂□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(B)抗生素□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(C) □其他处理：(四) 动物的疼痛处理本实验是否可能会造成动物的疼痛与不适□低疼程、或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。
动物实验申请表（AnimalUseProtocol）
動物實驗申請表(Animal Use Protocol)2012年2月修訂版（Feb. 2012 version）Kaohsiung Medical University - Institutional Animal Care and Use Committee請打字填寫，手寫不受理（Please Type, Handwritten forms will be returned!）一、申請人名稱：職稱：送件聯絡人及電話：(必填，學生或助理)E-mail：_______________________________二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：（請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別）註：是否申請教學訓練計畫？□否。
□是，請填寫附件A。
四、計畫主持人：五、經費來源：六、執行期限：至(請填寫起訖年月)七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限參與動物實驗相關技術與經驗年數（一）（二）（三）＊其中一位需有3年的經驗。
八、實驗所需之動物：a使用數量/年動物來源b動物飼養場所動物別/品系（一）（二）（三）＊動物是否需進行繁殖？□否。
□是，請填寫附件B。
註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。
註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。
九、如飼養場所不是動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。
若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。
如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。
十、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。
十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。
新兽药生物制品除外临床试验申请表
新兽药(生物制品除外)临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽药名称：
申请日期：年月日受理日期：年月日
上海市畜牧办公室制
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
一份表格仅限于一个产品，不同产品需另行填写。
字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2. 本表1～5栏由申请单位填写。
3. 6～8栏由上海市畜牧办公室填写。
4. 本表签章复印件无效。
申报新兽药临床试验，必须提交以下资料：
1.新兽药(生物制品除外)临床试验申请表一份；
2.申请报告一份（内容包括研制单位基本情况，新兽药名称、来源和特性）；
3.临床试验方案原件一份
4.委托试验合同书正本一份；
5.试验承担单位资质证明复印件一份；
6.农业部认定的兽药安全评价实验室出具的安全性评价试验报告及其他临床前研究资料一份；
7.试制产品生产工艺、质量标准（草案）、试制研究总结报告及检验报告；
8.试制单位《兽药GMP证书》和《兽药生产许可证》复印件。
新兽药临床试验申请表
新兽药临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽药名称：
申请日期：年月日
受理日期：年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1.
本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。
字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2. 本表1～5栏由申请单位填写。
3.
6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4.
7～8栏由申报单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
5. 本表签章复印件无效。
申请编号：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
新兽药临床试验审批
BSZN-1100301000—2018 新兽药临床试验审批办事指南（完整版）云南省农业厅2018年8月30日发布新兽药临床试验审批办事指南一、受理范围申请内容:新兽药（生物制品除外）的临床试验审批申请申请人范围及申请条件:1.本行政许可适用于云南省行政区域内从事新兽药（生物制品除外）临床试验的审批申请。
2.符合下列条件之一的单位可以提出申请：1）、提供临床前研究资料。
其它兽药（化学药品、抗生素、消毒剂、生化药品、放射性药品、外用杀虫剂）：生产工艺、结构确证、理化性质及纯度，剂型选择、处方筛选，检验方法、质量指标，稳定性，药理学、毒理学等；中药制剂（中药材、中成药）：除具备其它兽药的研究项目外，还应当包括原药材的来源、加工及炮制等。
2）、研制新兽药，应当进行安全性评价。
新兽药的安全性评价系指在临床前研究阶段，通过毒理学研究等对一类新化学药品和抗生素对靶动物和人的健康影响进行风险评估的过程，包括急性毒性、亚慢性毒性、致突变、生殖毒性（含致畸）、慢性毒性（含致癌）试验以及用于食用动物时日允许摄入量（ADI）和最高残留限量（MRL）的确定。
承担新兽药安全性评价的单位应当具有农业部认定的资格，执行《兽药非临床研究质量管理规范》，并参照农业部发布的有关技术指导原则进行试验。
采用指导原则以外的其他方法和技术进行试验的，应当提交能证明其科学性的资料。
3）、对临床试验方案进行审查。
（1）临床试验批准后应当在2年内实施完毕。
逾期未完成的，可以延期一年，但应当经原批准机关批准。
临床试验批准后变更申请人的，应当重新申请。
（2）承担兽药临床试验的单位应当具有农业部认定的相应试验资格。
兽药临床试验应当执行《兽药临床试验质量管理规范》。
（3）兽药临床试验应当参照农业部发布的兽药临床试验技术指导原则进行。
采用指导原则以外的其他方法和技术进行试验的，应当提交能证明其科学性的资料。
（4）临床试验用兽药应当在取得《兽药GMP证书》的企业制备，制备过程应当执行《兽药生产质量管理规范》。
新兽药生物制品除外临床试验申请表
新兽药生物制品除外临床试验申请表申请人基本信息•申请人姓名：______________•申请人职称：______________•申请人电话：______________•申请人邮箱：______________申请药品基本信息•药品名称：______________•药品分类：______________•研究人群：______________•进口/国产：______________•生产企业：______________•样品基本信息：______________试验计划研究设计•研究类型：______________•设计类型：______________•分组情况：______________•干预情况：______________•观察时间：______________研究对象•研究对象总数：______________•男性：______________•女性：______________•年龄范围：______________•入选标准：______________试验药品•给药途径：______________•给药剂量：______________•给药时间：______________•用药周期：______________观察指标•主要观察指标：______________•次要观察指标：______________安全性•不良事件采集方式：______________•不良事件分类标准：______________•不良事件处理方式：______________数据管理和统计分析•数据管理：______________•统计分析方法：______________伦理与法律•伦理委员会意见：______________•受试者知情同意书：______________•试验执行机构名称：______________备注•其他需要说明的事项：______________。
药物临床试验申请表
□.
□.
4
组长单位伦理委员会批件及成员表（如有）
□.
□.
□.
5
申办者资质证明（营业执照）
□.
□.
□.
6
试验药物生产单位资质证明（营业执照、GMP证书/试验用药物符合药品质量管理规范的声明、药品生产许可证）
□.
□.
□.
7
监查单位资质证明（营业执照）
□
□
□
8
申办者委托监查单位的书面文件（如申办者和监查单位不同时）
□
□
□.
序号
文件名称
有无Biblioteka NA20保险凭证及条款（如有）
□.
□.
□.
21
其他（如有请说明文件名称）
□
□
□
公司委托湖州市中心医院为该临床试验的研究中心，贵院科的主任
（教授）为该试验的主要研究者，进行临床研究相关工作。
申办单位：（盖章）
年月日
主要研究者（签名）
日期
科室负责人（签名）
日期
□.
□.
□.
9
试验药物（包括试验药、对照药、模拟制剂）的药检报告
□.
□.
□.
10
进口药物注册证/药品注册证（对照药品、联合用药品、Iv期药物临床试验试验药物等）
□.
□
□
11
药品说明书（对照药品、联合用药品、IV期药物等）
□.
□.
□.
12
药物临床试验主要研究者履历表（签名、签执业证书复印件、GCP证书免印件、职称证二
国家科技部人遗办审批/备案
口审批口备案口不适用
临床试验总例数
本机构承担例数
兽用临床试验申请材料经验
兽用临床试验申请材料经验
兽用临床试验申请材料需要准备以下内容：
1. 临床试验申请表：填写完整的临床试验申请表，包括试验目的、试验方案、试验期限、试验地点、试验参与单位、申请人信息等。
2. 试验方案：详细描述试验设计、试验方法、评价标准、数据收集和处理等方面的内容，确保方案科学、合理、可行。
3. 伦理审查材料：提交伦理审查申请表、伦理审查报告及相关资料，确保符合伦理要求。
4. 参与单位资质证明：提供参与单位的相关资质证明，如动物诊疗许可证、实验室认证等。
5. 申请人资质证明：提供申请人的相关资质证明，如兽医师资格证书等。
6. 试验药品或器械的相关资料：提供试验药品或器械的相关资料，如生产许可证、质量标准、使用说明书等。
7. 其他相关资料：根据具体申请情况，可能需要提供其他相关资料，如合作协议书、知情同意书等。
在准备申请材料时，需要注意以下几点：
1. 确保所有资料真实、准确、完整，符合相关法律法规和伦理要求。
2. 按照要求准备申请材料，确保申请表格填写完整、试验方案合理可行。
3. 提交的申请材料需要加盖申请人公章或签名确认。
4. 在提交申请前，最好先咨询相关监管部门或专业人士的意见，以确保申请顺利通过。
兽用临床试验申请材料较多，需谨慎对待，以免出现疏漏或错误。
药物临床试验申请表【模板】
□中心化检测□标本出口
数据处理单位
机构意见（本意见为拟参与意见，最终参与以签署研究协议为准）
专业负责人及主要研究者意见
□拟同意
□不同意，原因
签名：日期：
机构办公室意见
□拟同意
□不同意，原因
签名：日期：
承接情况
未承接□承接□通过伦理审查，签署研究协议后请填写下方内容
研究项目本中心编号YYSYDT _ _ _ _ _ _ _
附件1：药物临床试验申请表
机构受理号：填表日期：年月日
试验项目名称
药物类别
□化学药品
□中药、天然药物
□治疗用生物制品
□预防用生物制品
CFDA批件号
药品注册分类
药物名称及剂型
试验方案编号
试验设计总例数
本机构计划承担例数
是否进口药
□是□否
是否国际多中心临床试验
□是□否
组长单位
组长单位主要研究者
本机构参与专业
本机构主要研究者（PI）
申办者
CRO
联系人
联系方式（电话/邮箱）
临床试验适应症
试验用药品
规格及用法用量
试验设计
□对照□单盲□随机□平行□开放□非劣性
□非对照□双盲□非随机□交叉□优效性□等效性□其它：__________
试验类型
□I期□II期III期□IV期□生物等效性试验□其它：__________
研究协议签署时间
院内启动会时间
临床试验申请表申办者
临床试验申请表（申办者）申请日期：年月日机构受理号（由GCP办公室填写）：项目名称类别（请在□内划×）□药物临床试验（□中药□化学药□生物制品□其他）注册分类：临床试验分期：□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他□医疗器械临床试验，注册分类：□诊断试剂临床试验试剂种类:□二类□三类□其他试验分类：□新研制体外诊断试剂□已有同品种批准上市产品□变更申请□进口注册产品□研究者发起的临床试验，资助情况：□其他申办单位批件号临床研究预期起止时间参加试验的中心数组长单位组长单位主要研究者本机构研究科室本机构主要研究者本研究的总病例数本机构拟承担病例数备案资料目录（请在口内划×）：1.资料目录2.临床试验申请表（申办者）3.国家食品药品监督管理局临床试验批件或注册批件4.申办单位委托本机构开展临床试验的委托书5.若药物临床试验批件的申请人与委托本机构的申办单位不一致时，提供转让合同等相关证明文件6.申办者资质证明（企业法人营业执照、组织机构代码证等）7.药品生产许可证8.药品生产GMP证书9.申办者对CRO的委托函10.CRO资质证明11.监查员的介绍信（附身份证复印件和GCP培训证书复印件）12.试验药物及对照药检验合格报告13.研究者手册（版本号/日期）14.临床研究方案（版本号/日期）15.知情同意书（版本号/日期）16.研究病历（版本号/日期）17.病例报告表（版本号/日期）18.保险声明19.组长单位伦理委员会批件（若本中心为参加单位）20.各参加研究单位及主要研究者名单21. 自我提交资料的真实性保证申明及承担法律责任的承诺22.药品超温说明23.中心实验室资质（如需要）24.其他资料（注明）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□第1页共2页主要研究内容监查员：联系电话：传真：填表人签名（签字盖章有效）：日期：以下由GCP办公室填写GCP办公室秘书审核资料签署意见签名日期GCP办公室主任签署意见签名日期机构副主任签署意见签名日期机构主任签署意见签名日期备注：表格填写不得空项，共2页，双面打印，填表人签名签日期，加盖申办者公章后，交至GCP 办公室。
药物临床试验项目申请表
目前一项完成一项
生物样本转运情况
口不转运口运往中心实验室口出境
主要研究者声明：
本人已详悉项目相关资料，同意承接该临床试验项目。
作为项目第一责任人，本人承诺在试验全过程，研究小组将严格遵循《药物临床试验质量管理规范》和我院国家药物临床试验机构相关规定，充分保障受试者合法权益，保证项目真实、完整、规范地进行，并按合同完成试验任务。
签名：年月日
专业负责人意见：
口同意□不同意
签名：年月日
机构办公室审查意见：
□同意□不同意
签名：年月日
机构负责人审批意见：
口同意□不同意
签名：年月日
药物临床试验项目申请表
试验药物
剂型
CFDA批件号/NMPA备案号
类另IJ
□中药口化学药口生物制品口进口药
第类试Βιβλιοθήκη 分期□II；□III;□IV;□其他
项目名称
申办单位
联系人
联系地址
联系电话
CRO（如有）
联系人
联系地址
联系电话
预计试验时间
年月日至年月日
试验组长单位
试验总例数
专业科室
主要研究者
拟承担例数
研究者正在开成的临床总
药物临床试验申请表
申办者资质（药品生产许可证、GMP证书、营位伦理批件/其他伦理委员会对申请研究项目的重要决定的说明
7
研究者手册并加盖单位红章
8
临床试验方案（方案上应有本院课题负责人、申办方临床试验负责人签名）（注明版本号和版本日期）并加盖单位红章
9
知情同意书样本（注明版本号和版本日期）并加盖单位红章
10
病例报告表样表（注明版本号和版本日期）并加盖单位红章
11
研究病历（注明版本号和版本日期）并加盖单位红章
12
受试者日记卡并加盖单位红章
13
保险并加盖单位红章
14
申办方委托CRO的委托书，双方盖章
15
申办方或CRO委托我院开展研究的委托书并加盖申办方或CRo单位红章
16
主要研究者简历、GCP培训证书
1
监查员的委托书原件，监查员身份证、GCP培训证书、简历并加盖单位红章
2
项目经理的委托书原件，项目经理身份证，GCP培训证书并加盖单位红章。确保监查员的工作能够跟踪
3
国家药品监督管理局《药物临床试验批件》或与CDE沟通相关文件（上市药物应有药品注册证书），并加盖单位红章
4
试验药物的合格检验报告并加盖单位红章
17
药物临床试验研究团队成员表
18
研究者声明、签名表
19
受试者招募广告（如有）并加盖单位红章
20
提供材料的真实性说明并加盖单位红章
21
正式合同需法人签字，如非法人签字，需加盖公章的委托授权书
22
其他文件
主要研究者（签名）
机构收件时间
年月日
受理编号：
药物临床试验机构办秘书签名：
填表说明：
1完成此表格后请发送电子版资料到机构办
动物实验申请表精选全文
种类
使用数量
♀
♂
动物来源
动物体重
年龄（公斤·克）
动物饲养
口委托动物实验中心专人负责口由实验人员负责
研究目的
实验动物组数
每组动物使用数量
动物实验内容。方式及实验
步骤（若涉及及手术，手术流
程需详细说明）
我保证所填资料完属实。承诺将严格遵守《南京农业大学实验动物中心管理制度》之规定，切实保证按要求认真开展动物实验科学研究工作。
精选全文完整版可编辑修改
动物实验申请表
申请人
科研项目、
课题负责人科题编号来自经费账号单位动物实验地点
科研项目
课题名称
类别
口医学研究类；口基础生物研究；口药物及疫苗类；口健康食品类；
口农业研究类；口教学训练类；口其他类别
动物实验期限
实验所需
动物级别
口普通动物口清洁动物
口无特殊病原体动物（SPF)
口无菌动物
申请人签名：
联系电话：
日期：
项目负责人签名：
联系电话：
日期：
审批签名：
联系电话：
日期：
药物临床试验初始审查申请表
日期：
□
11、主要研究者履历表
□
12、组长单位伦理委员会对申请项目的决定
□
13、其他：（如企业资质、药品生产许可证、GMP证书）
□
申办单位/CRO
参加研究单位组长单位Leabharlann 主要研究者本院承担科室
主要研究者签字
本院联系方式
承担例数
申请日期
项目负责人
形式审核意见
口同意交伦理审查□补齐材料再交伦理审查：
□不同意交伦理审查：原因
1、国家食品药品监督管理局药物临床试验批件
□
2、申请项目的临床前研究资料
□
3、临床研究方案摘要
□
4、临床研究方案（注明版本）
□
5、研究者手册（注明版本）
□
6、研究病历（注明版本）
□
7、病例报告表（注明版本）
□
8、受试者日记卡/其他问卷表（注明版本）
□
9、知情同意书（注明版本）
□
10、招募受试者材料（注明版本）
药物临床试验初始审查申请表
伦理审查编号:
临床试验项目
临床试验批件号
药物分类□ι期□∏期□∏ι期□
IV期其他
试验药物类别
口化学药物口生物制品口中药及天然药物类
□上市药口进口药
申请类别
□初始审查□修正案审查（原伦审编号）：口复审
口进展报告审查□其他审查
申请文件
（提交的材料用
J标注或根据实际送审材料自行填写）
药物临床试验审查备案申请表
①依临床试验性质而定，试验需要则必备
②注明版本号或日期，如有英文版本需同时递送
7、研究者手册（注明版本号及日期，如有英文版本需同时递送）
8、研究原始记录（注明版本号及日期，如有英文版本需同时递送）
9、病例报告表（注明版本号及日期，如有英文版本需同时递送）
10、受试者信息卡（注明版本号及日期，如有英文版本需同时递送）
主要研究者签字:
日期：
机构办秘书签字:
日期：
注：上述资料中的某些文件不适用于本研究过程，可删除；以下各项顺序号依次提前。
18、中心伦理的批件复印件，或其他伦理委员会对申请研究项目重要决定的说明
19、试验用药品检验合格报告
20、产品说明书（阳性对照药和已上市产品需要）
21、保险合同
22、申办方相关资质证明：
①包括GMP证书及药品生产许可证等
②或/及申办方委托CRO的证明
23、研究项目经费来源说明
24、其他（如承诺书等）
药物临床试验审查（备案）申请表
项目名称
申请文件
1、CFDA药物临床试验申请受理通知书复印件；
2、关于“自受理缴费之日起60日内，未收到药审中心否定或质疑意见”的说明
3、临床试验方案摘要
4、试验方案（注明版木号及日期，申பைடு நூலகம்方及主要研究者签字或盖章，如有英文版本需同时递送）
5、知情同意书（注明版本号及日期，如有英文版本需同时递送）
11、受试者日记（注明版本号及日期，如有英文版本需同时递送）
12、临床试验小组成员名单（本院）
13、研究者履历（签名，签署日期）
14、研究者GCP证书复印件
15、主要研究者遵照GCP要求开展工作的声明（签名，签署日期）
动物实验申请表
NO:填表时间：年月日
实验申请人填写
申请人
职称/导师所在单位Fra bibliotek□校外
联系方式
固话：
手机：
E-MAIL：
使用
方向
●课题●毕业论文
□国家级课题□本科□硕士□博士
□省部级课题
□校级课题●其他
□本科生创新实验
课题（论文、课程）名称
□开放
实验
实验动物
序号
动物
品种
动物
品系
动物
级别
雄性
数量
雌性
数量
体重(g)
同意实验时间安排及科技办公室核算的费用预算元。
该实验设计由申请人及其指导教师共同完成，保证该实验设计安全合理；承诺实验过程中严格遵守实验室规定及安排。由于实验设计不当或因违反实验室规定及安排造成的所有后果，由申请人及其指导教师承担全部责任。
申请人确认签字：指导教师确认签字：
年月日年月日
总数量
1
使用仪器
序号
仪器名称
机时
序号
仪器名称
机时
1
4
2
5
3
6
科研中心填写
开始
日期
年月日
完成
日期
年月日
实验室人员确认签字
日期
年月日
场地
收费标准
序号
单价（元/只/天）
数量（只）
时间（天）
小计
合计收费
1
仪器
收费标准
名称
单价（元/时）
机时
备注
小计
科技办公室签字
日期
年月日
行政办公室签字
押金
日期
年月日
申请人确认
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新兽药临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽药名称：
申请日期：年月日受理日期：年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。
字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2. 本表1～5栏由申请单位填写。
3. 6栏由拟实施临床试验单位所在地畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4. 7～9栏由管理部门填写。
5. 本表签章复印件无效。
申请编号：
1.兽药名称
2.申请单位名称
地址
邮编
联系人
联系电话
3.中间试制单位名称
地址
邮编
联系人
联系电话
试制批数
批号
每批数量
4.临床试验实施
方案、地点、时间
（可另附）
5.拟实施临床试
验单位与申报单
位协议书（可另
附）
6.拟实施临床试
验单位所在地畜
牧兽医行政管理
部门审核意见
盖章年月日
7.行政审批意见
审核：审批：
盖章年月日
8.有效期自年月日至年月日
9.备注。