原发性支气管肺癌教案内科学 五年制 第七版 大学授课教案 呼吸内科

山东大学教案：编号课程呼吸内科学教师职称主治医师学时4学时
多媒体课?线特点人民卫生出版社．第七版．北人民卫生出版陈灏珠主编
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原发性支气管癌大纲目的要求
一、掌握肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则。

二、熟悉肺癌的病理分型及特点。

教学内容
肿瘤细胞起源于支气管的粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等症状；病因和发病机制：、空气污染（大气污染和室内环境吸烟（包括被动吸烟）、职业致癌因子（石棉、焦油、煤烟）、大量电离辐射、肺内其他病变（结核容易合并腺癌）；污染）病理和分类：按照解剖结构分类： 75% 发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌中央型- 25% 发生在段支气管以下，腺癌多见周边型- 按照组织学分类：容易向腔内中央型多见，多见于老年男性，与吸烟密切相关；，鳞癌-占原发性肺癌的50%生长阻塞支气管
导致肺不张和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化疗不如小细胞肺癌好；容易发发生于小支气管的黏液腺，女性多见，与吸烟关系不大；-占原发肺癌的25%，腺癌；周边型多见；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸生在原先肺组织有损伤的部位（瘢痕癌）膜发生胸腔积液；常侵犯管外肺实质，恶性程度最高的一种，多见于肺门附近，-占原发肺癌的15%，小细胞癌容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。

转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚；-大细胞癌临床表现：原发瘤引起的症状：咳、咯、喘、憋刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，远端支气管狭窄时有高调金属音咳嗽- 痰中带血、血痰；多见于中心型肺癌咯血- -喘鸣肿瘤阻塞支气管肿瘤本身导致支气管狭窄，肿大的淋巴结压迫支气管，胸腔积液，心包积液，气促、胸闷- 肺内广泛转移都可以损害肺功能；局部浸润引起的症状：肿瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；胸痛-、上、呑咽困难（食管）、声音嘶哑（喉返神经）吸气性呼吸困难（大气道）各种压迫症状-Horner前胸淤血和静脉曲张）、上肢和颈部水肿、头痛、腔静脉压迫综合征（头晕、球结膜水肿、；、上肢灼痛（壁丛）征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、患侧无汗）．
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远处转移的症状：；肝、脑、骨（肋骨、脊柱、骨盆压痛和局部疼痛）、淋巴结（锁骨上淋巴结）
：肺外表现（副瘤综合征）出现副瘤综合征；肺癌副综合征为癌细胞产生的10%在有病理或细胞学证实的肺癌患者中，有某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现；这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现；肥大性肺性骨关节病和杵状指：呈对称性关节肿痛、以大关节受累最常见；多见于鳞癌；多发性肌炎、皮肌炎：吞抬头困难；咽喉肌无力-对称性近端肌无力-起立、上楼、举臂、梳头困难；颈部肌肉无力- 咽、构音困难；常伴有肌肉疼痛、压痛肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。

显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞肌肉活检 .故对有皮肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤；增生；用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化 Lamber-Eaton综合征：；下肢比上肢重，近四肢骨骼肌受累为主，颅神经支配肌肉受累较少见（可有眼睑下垂）端比远端重，可有鸭步态，腱反射低；肌病的肌无力都是近端比远端重，周围神经病的肌无力大多远端比近端重；的特点是活动后症状减轻；肌无力口干、阳痿、无泪；迷走神经的递质也是乙酰胆碱植物神经症状-
MG
Lambert-Eaton
性别女性多男性多
自身免疫病伴发疾病恶性肿瘤（肺癌）
上肢重，颅神经支配的受累多肌肉受累的特点下肢重，颅神经支配的受累少
运动后加重疲劳试验运动后缓解>15% 高频幅度提高重复电刺激 >200% 低频幅度减少无口干、无泪、阳痿植物神经症状
抗利尿激素分泌不当综合征：、<120mmol/L恶心和呕吐；血清钠临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，SIADH如厌食、；内生肌酐清除率正常；；尿渗透压600-800mOsm/kg；尿钠血浆渗透压<270mosm/kg>20mmol/L 水负荷试验水排泄障碍，限制饮水后低钠可以纠正；综合症：ACTH
异位就死了；综合征，还没发生CushingCushing少数患者出现水尿游离皮质醇的含量增加或小剂量氟美松抑制试验阴性。

当ACTH确定本病主要是测定24h ；影像学检查，可除外垂体肿瘤ACTH 应考虑异位>275umol尿皮质醇24h，>40pmol/L平．
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男性乳房发育（促性激素）：）：假性甲旁亢（异位PTH 高钙时出现恶心、呕吐、乏力、嗜睡、多尿、烦渴等表现；
辅助检查： CXR：现象；肺门、纵隔块状影、气S中央型-一侧肺门类圆形、不规则形阴影；并发肺不张时有倒管向健侧移位；局限性肺气肿、肺不张；斑片状阴影，分叶、边缘有毛刺，胸膜被牵拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、内壁凹凸-周边型不平、有液平；结节型类似周边型肺癌，弥漫性类似粟粒性结核；-肺泡癌-细支气管：CT 或肿瘤包绕大血管则基本不能手术；纵隔LN>20mm ：MRI ：PET 痰脱落细胞： 6次；送检至少纤维支气管镜活检：肿瘤标志物： TPA-组织多肽抗原，广泛肺癌、炎症筛查； NSE-小细胞肺癌的筛查；肺鳞癌筛查；Cyfra211- 经皮肺活检：开胸肺活检/诊断：高危因素：、患有慢性呼吸道疾病、具有肿瘤家族史、致癌职业接触年支）岁以上、长期吸烟（400凡40 史；值得警惕的表现： 2-3周，治疗无效不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰周不愈原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续2-3 肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音鉴别诊断：肺结核： -需要与中央型鉴别肺门淋巴结结核弥漫性肺泡癌鉴别-急性粟粒性结核．
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肺炎：急性发病、高热、寒战、中毒症状；抗生素治疗有效，阴影吸收完全迅速肺脓肿：与癌性空洞鉴别；
治疗：非小细胞肺癌：期手术治疗为主；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa ⅠⅡ期首先考虑根治性手术； -化疗；+化疗、化疗-放疗手术Ⅲa期手术治疗为主-手术+6周期化疗、化疗+ b、Ⅳ期化疗为主，辅以姑息性放疗；Ⅲ小细胞肺癌：术后继续化疗以化疗为基础的多学科综合治疗，化疗后容易复发所以化疗后局部治疗很重要，、卡VP16、CE（（化疗、手术、化疗）；辅以手术或放疗；金标准化疗方案是EP（VP16、顺铂）可通过增加给药频率、疗程；疗程过长可能导致第二肿瘤的发生，天，每一疗程21至少6铂）；月；月，治疗后中位生存期每次给药减少来提高疗效；不治疗中位生存期38病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌和锁骨上淋巴结，没有明显的上腔静脉压迫，-局限期 +声带麻痹和胸腔积液；可手术化疗；周期化疗；+6+2-3-广泛期病变范围超过一个常规放射野；化疗周期放疗。