肝性脑病内科学(最终版)
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• 后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺 素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因 此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细 胞提取并取代了突触中的正常递质，则神经传 导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮 层而产生异常抑制；出现意识障碍与昏迷。
发病机理—氨基酸代谢不平衡与假性神经递质
• 芳香族氨基酸中色氨酸是抑制性神经递 质5-羟色胺的前体，可通过血脑屏障， 并通过其代谢产物5-HT及5-羟吲哚乙酸 参与HE的发生，与早期睡眠方式及日夜 节律改变有关。
发病机理—氨中毒学说
• 干扰脑的能量代谢，ATP浓度降低。 • 血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影
响乙酸辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。 • 氨与a一酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨
结合成谷氨酸胺，这些反应需消耗大量的辅酶、 ATP、a一酮戊二酸和谷氨酸。 • a-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物， 缺少则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维 持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经 递质，缺少则大脑抑制增加。
定义—门体分流性脑病
• 门体分流性脑病（Porto－Systemic Encephalopathy， PSE）强调门静脉 高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入 体循环．是脑病发生的主要机理。
定义—亚临床肝性脑病
• 亚临床或隐性肝性脑病（sub clinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异 常，仅能用精细的智力试验和（或）电 生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
临床表现—扑翼样震颤
Assessing asterixis: two techniques.
临床表现—昏迷前期
• 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行 为异常为主，前一期的症状加重。定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能 完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火 柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举 止反常也很常见。多有睡眠时倒错，昼睡夜醒， 甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。 此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌 张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期 扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者 可出现不随意运动及运动失调。
顽固性便秘，代谢性碱中毒 • 血管阻塞（门静脉栓子，肝静脉栓子） • 原发性肝癌
诱因
麻醉镇静 止痛药
氮质血症
发病机理
• 脑病的发生可能是多种因素综合作用的 结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、 氨、硫酸的代谢障碍，和抑制性神经递 质的积聚可能起主要作用。糖和水、电 解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能 量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特 别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。 此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也 是重要因素。
病理
• 胶质细胞 核增大， 不规则， 核膜周围 有染色质 浓集。
临床表现
• 为了观察脑病的动态变化，有利于早期 诊断、处理及分析疗效，一般根据意识 障碍程度、神经系统表现和脑电图改变， 将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷 分为四期。
临床表现—前驱期
• 一期(前驱期) 轻度性格改变和行异常，例如 欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 (击)样震颤(flapping tremor或asterixis)，亦 称肝震颤；嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手 掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧 偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的 急促而不规则的扑击样抖动。嘱患者手紧握医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多 数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明 显，易被忽视。
病因
• 各型肝硬化 • 外科门体分流手术 • 重症病毒性肝炎
• 中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性 肝功能衰竭阶段
• 少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂 肪肝、严重胆道感染等。
诱因
• 苯二氮卓类，麻醉剂，酒精 • 大量利尿剂，腹泻，呕吐，消化道出血，
大量排放胸腔积液，腹水 • 大量蛋白质饮食，消化道出血，感染，
• 因此肝衰竭病人对BZ类镇静药及巴比妥类安眠药 极为敏感，而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分HE病 人有苏醒作用。
发病机理—氨基酸代谢不平衡与假性神经递质
• 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸升高，芳 香族氨基酸中酪氨酸、苯丙氨基酸等，经肠菌 脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常 时这两种胺在肝内被单胶氧化酶分解清除，肝 功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入 脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成蟑 胺（羟酪胺）和苯乙醇胺。
肝性脑病
Hepatic Encephalopathy
学习公约
课程要求
手机调整 全情投入 随时互动
定义—肝性脑病
• 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy， HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma）， 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调的综合病征， 其主要临床表现是意识障碍、行为失常 和昏迷。
– 摄入过多含氮食物 – 消化道出血产氨 – 低钾性碱中毒 – 低血容量 – 感染 – 低血糖 – 其它
发病机理—γ-氨基丁酸与内源性苯二氮卓神经递质
• γ-氨基丁酸（GABA）与内源性苯二氮卓（BZ） 及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体， 共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被 激活均可促使氯离子内流，产生抑制性突触后电 位，使神经传导被抑制。
发病机理—氨中毒学说
• 氨的来源：
– 胃肠道，每日产氨4克，占氨来源75％
– 骨骼肌
– 肾脏
• 氨的去向
– 血氨在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素
– NH3
NH4+ (PH<6.0)，随粪便排出， 血氨降低
源自文库
– NH4+
NH3 (PH>6.0)， 大量弥散入血 血氨升高
发病机理—氨中毒学说
• 血氨升高的原因
发病机理—氨、硫酸和短链脂肪酸的协同毒性作用
• 在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用 氨、硫酸和短链脂肪这三种毒性物质的 任何一种，如用量较小，都不足以诱发 肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不 变也能引起脑部症状，为此有学者提出 氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统 的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发 病机理中有重要地位。
病理
• 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的 脑部常无明显的解剖异常，但38～50％ 有脑水肿，可能是本症的继发性改变。 慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑 灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞 肥大和增多，病程较长者则大脑皮层变 薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部 有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累 及。
发病机理—氨基酸代谢不平衡与假性神经递质
• 芳香族氨基酸中色氨酸是抑制性神经递 质5-羟色胺的前体，可通过血脑屏障， 并通过其代谢产物5-HT及5-羟吲哚乙酸 参与HE的发生，与早期睡眠方式及日夜 节律改变有关。
发病机理—氨中毒学说
• 干扰脑的能量代谢，ATP浓度降低。 • 血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影
响乙酸辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。 • 氨与a一酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨
结合成谷氨酸胺，这些反应需消耗大量的辅酶、 ATP、a一酮戊二酸和谷氨酸。 • a-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物， 缺少则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维 持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经 递质，缺少则大脑抑制增加。
定义—门体分流性脑病
• 门体分流性脑病（Porto－Systemic Encephalopathy， PSE）强调门静脉 高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入 体循环．是脑病发生的主要机理。
定义—亚临床肝性脑病
• 亚临床或隐性肝性脑病（sub clinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异 常，仅能用精细的智力试验和（或）电 生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
临床表现—扑翼样震颤
Assessing asterixis: two techniques.
临床表现—昏迷前期
• 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行 为异常为主，前一期的症状加重。定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能 完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火 柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举 止反常也很常见。多有睡眠时倒错，昼睡夜醒， 甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。 此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌 张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期 扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者 可出现不随意运动及运动失调。
顽固性便秘，代谢性碱中毒 • 血管阻塞（门静脉栓子，肝静脉栓子） • 原发性肝癌
诱因
麻醉镇静 止痛药
氮质血症
发病机理
• 脑病的发生可能是多种因素综合作用的 结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、 氨、硫酸的代谢障碍，和抑制性神经递 质的积聚可能起主要作用。糖和水、电 解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能 量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特 别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。 此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也 是重要因素。
病理
• 胶质细胞 核增大， 不规则， 核膜周围 有染色质 浓集。
临床表现
• 为了观察脑病的动态变化，有利于早期 诊断、处理及分析疗效，一般根据意识 障碍程度、神经系统表现和脑电图改变， 将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷 分为四期。
临床表现—前驱期
• 一期(前驱期) 轻度性格改变和行异常，例如 欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 (击)样震颤(flapping tremor或asterixis)，亦 称肝震颤；嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手 掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧 偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的 急促而不规则的扑击样抖动。嘱患者手紧握医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多 数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明 显，易被忽视。
病因
• 各型肝硬化 • 外科门体分流手术 • 重症病毒性肝炎
• 中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性 肝功能衰竭阶段
• 少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂 肪肝、严重胆道感染等。
诱因
• 苯二氮卓类，麻醉剂，酒精 • 大量利尿剂，腹泻，呕吐，消化道出血，
大量排放胸腔积液，腹水 • 大量蛋白质饮食，消化道出血，感染，
• 因此肝衰竭病人对BZ类镇静药及巴比妥类安眠药 极为敏感，而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分HE病 人有苏醒作用。
发病机理—氨基酸代谢不平衡与假性神经递质
• 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸升高，芳 香族氨基酸中酪氨酸、苯丙氨基酸等，经肠菌 脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常 时这两种胺在肝内被单胶氧化酶分解清除，肝 功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入 脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成蟑 胺（羟酪胺）和苯乙醇胺。
肝性脑病
Hepatic Encephalopathy
学习公约
课程要求
手机调整 全情投入 随时互动
定义—肝性脑病
• 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy， HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma）， 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调的综合病征， 其主要临床表现是意识障碍、行为失常 和昏迷。
– 摄入过多含氮食物 – 消化道出血产氨 – 低钾性碱中毒 – 低血容量 – 感染 – 低血糖 – 其它
发病机理—γ-氨基丁酸与内源性苯二氮卓神经递质
• γ-氨基丁酸（GABA）与内源性苯二氮卓（BZ） 及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体， 共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被 激活均可促使氯离子内流，产生抑制性突触后电 位，使神经传导被抑制。
发病机理—氨中毒学说
• 氨的来源：
– 胃肠道，每日产氨4克，占氨来源75％
– 骨骼肌
– 肾脏
• 氨的去向
– 血氨在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素
– NH3
NH4+ (PH<6.0)，随粪便排出， 血氨降低
源自文库
– NH4+
NH3 (PH>6.0)， 大量弥散入血 血氨升高
发病机理—氨中毒学说
• 血氨升高的原因
发病机理—氨、硫酸和短链脂肪酸的协同毒性作用
• 在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用 氨、硫酸和短链脂肪这三种毒性物质的 任何一种，如用量较小，都不足以诱发 肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不 变也能引起脑部症状，为此有学者提出 氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统 的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发 病机理中有重要地位。
病理
• 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的 脑部常无明显的解剖异常，但38～50％ 有脑水肿，可能是本症的继发性改变。 慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑 灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞 肥大和增多，病程较长者则大脑皮层变 薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部 有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累 及。