质子泵抑制剂合理使用
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应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）U危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物；
•（1）呼吸衰竭（机械通气时间>48h); •（2）凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）>1.5,血小板 <50×105/L或活化部分凝血酶原时间（APTT)>正常值2倍； •（3）1年内有消化道溃疡或出血病史； •（4）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤10分）； •（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）； •（6）严重创伤、多发烧（创伤程度评分≥16）； 应激
PPIs的不良反应
长期应用（≥1年） •胃嗜铬细胞增生和类癌形成
•血清铁、VitB12和白细胞等下降。 •髋骨骨折
严重和新的 •横纹肌溶解 •致幻觉
PPIs的药物相互作用
1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生变化，影响其他药物吸 收。
•如奥美拉唑20mg po qd+琥珀酸亚铁0.2g po tid
•奥美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid 2.主要通过CYP450酶代谢，影响其他药物的代谢。 •如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用
30mg 40mg 1020mg
30mg 40mg 20mg 2040mg
3060mg 40mg
20mg
首剂80mg 静脉推注， 以后 重庆市綦江区人民医院
对CYP2C19的抑制作用
• CYP2C19抑制剂中，PPIs效果由强至弱排泄依 次为：奥美拉唑>兰索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉 唑>雷贝拉唑（最弱）。
重庆市綦江区人民医院
PPI在特殊人群中的应用
人群 妊娠期用药 乳汁排泄 奥美拉唑 C(禁用) 有 兰索拉唑 泮托拉唑 B 有 B（国内禁 用） 有 雷贝拉唑 B 有 埃索美拉唑 B 不明/停止 哺乳
儿童
不推荐使用。 婴幼儿禁用。 国外用于1岁 以上儿童。
无需调整 无需调整
不推荐使 无临床资料， 不推荐使用 无临床资料， 用，国外 婴幼儿禁用。 国外用于1 用于1岁 国外用于1 岁以上儿童。 以上儿童。岁以上儿童。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
2、具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物： •（1）ICU住院时间>1周； •（2）粪便隐血持续时间≥3d;
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
不同药物的抑酸能力
• 抗酸药：胃内PH大于4的时间仅为4小时 • H2受体拮抗剂：胃内PH大于4的时间仅为8 小时 • 质子泵抑制剂：胃内PH大于4的时间为18 小时
二、质子泵抑制剂预防应激性溃 疡(stress ulcer,SU)的应用
应激性溃疡
应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重 创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的 急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化 道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，
增加病死率。因而，预防SU的救治危重症患者不可忽视 的环节。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物； •（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植 、手术时间较长(>3h)等； •（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； •（9）急性呼吸窘迫综合征（ARDS)； •（10）休克或持续低血压（持续低血压>30min指收缩压 <90mmHg或较基础血压降低>40mmHg）； •（11）脓毒症； •（12）心脑血管意外； •（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
重庆市綦江区人民医院
PPIs的临床应用
药物 胃溃疡 十二指 肠溃疡 2040mg 疾病 反流性食 根除HP 管炎 2060mg 2040mg 上消化道出 血 首剂80mg 静脉推注， 以后 8mg/h维 持。
奥美拉唑（口服、 2040mg 注射）
兰索拉唑（口服） 30mg 泮托拉唑（口服、 40mg 注射） 雷贝拉唑（口服） 20mg 埃索美拉唑（口 服、注射）
15mg/ 日 15mg/ 日 无需调整 无需调整 无需调整 无需调整 无需调整 严重者慎用 慎用，严重 者日剂量 20mg。
老年人 肾功能不全 者
肝功能不全 严重者酌情减 者 量，不超过 20mg/日
15mg/ 严重者慎用， 严重者慎用 日 不超过 20mg/日
常见 •消化系统（腹痛、腹泻 、便秘、消化不良、恶心 、肠道菌群紊乱） •中枢神经系统：头痛、 头晕 •泌尿、内分泌、造血等
诱发SU最常见的应激源
• （1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡） • （2）严重烧伤，烧伤面积>30%（又称Curling溃疡） • （3）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分≥16分） • （4）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官 移植术，手术时间在3小时以上者） • （5）脓毒症 • （6）多脏器功能障碍综合征（MODS) • （7）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后 • （8）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 • （9）心脑血管意外
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院
质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用
綦江区人民医院药学部
一、质子泵抑制剂（protonpump inhibitors,PPIs）概述
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物；
•（1）呼吸衰竭（机械通气时间>48h); •（2）凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）>1.5,血小板 <50×105/L或活化部分凝血酶原时间（APTT)>正常值2倍； •（3）1年内有消化道溃疡或出血病史； •（4）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤10分）； •（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）； •（6）严重创伤、多发烧（创伤程度评分≥16）； 应激
PPIs的不良反应
长期应用（≥1年） •胃嗜铬细胞增生和类癌形成
•血清铁、VitB12和白细胞等下降。 •髋骨骨折
严重和新的 •横纹肌溶解 •致幻觉
PPIs的药物相互作用
1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生变化，影响其他药物吸 收。
•如奥美拉唑20mg po qd+琥珀酸亚铁0.2g po tid
•奥美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid 2.主要通过CYP450酶代谢，影响其他药物的代谢。 •如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用
30mg 40mg 1020mg
30mg 40mg 20mg 2040mg
3060mg 40mg
20mg
首剂80mg 静脉推注， 以后 重庆市綦江区人民医院
对CYP2C19的抑制作用
• CYP2C19抑制剂中，PPIs效果由强至弱排泄依 次为：奥美拉唑>兰索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉 唑>雷贝拉唑（最弱）。
重庆市綦江区人民医院
PPI在特殊人群中的应用
人群 妊娠期用药 乳汁排泄 奥美拉唑 C(禁用) 有 兰索拉唑 泮托拉唑 B 有 B（国内禁 用） 有 雷贝拉唑 B 有 埃索美拉唑 B 不明/停止 哺乳
儿童
不推荐使用。 婴幼儿禁用。 国外用于1岁 以上儿童。
无需调整 无需调整
不推荐使 无临床资料， 不推荐使用 无临床资料， 用，国外 婴幼儿禁用。 国外用于1 用于1岁 国外用于1 岁以上儿童。 以上儿童。岁以上儿童。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
2、具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物： •（1）ICU住院时间>1周； •（2）粪便隐血持续时间≥3d;
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
不同药物的抑酸能力
• 抗酸药：胃内PH大于4的时间仅为4小时 • H2受体拮抗剂：胃内PH大于4的时间仅为8 小时 • 质子泵抑制剂：胃内PH大于4的时间为18 小时
二、质子泵抑制剂预防应激性溃 疡(stress ulcer,SU)的应用
应激性溃疡
应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重 创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的 急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化 道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，
增加病死率。因而，预防SU的救治危重症患者不可忽视 的环节。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物； •（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植 、手术时间较长(>3h)等； •（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； •（9）急性呼吸窘迫综合征（ARDS)； •（10）休克或持续低血压（持续低血压>30min指收缩压 <90mmHg或较基础血压降低>40mmHg）； •（11）脓毒症； •（12）心脑血管意外； •（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
重庆市綦江区人民医院
PPIs的临床应用
药物 胃溃疡 十二指 肠溃疡 2040mg 疾病 反流性食 根除HP 管炎 2060mg 2040mg 上消化道出 血 首剂80mg 静脉推注， 以后 8mg/h维 持。
奥美拉唑（口服、 2040mg 注射）
兰索拉唑（口服） 30mg 泮托拉唑（口服、 40mg 注射） 雷贝拉唑（口服） 20mg 埃索美拉唑（口 服、注射）
15mg/ 日 15mg/ 日 无需调整 无需调整 无需调整 无需调整 无需调整 严重者慎用 慎用，严重 者日剂量 20mg。
老年人 肾功能不全 者
肝功能不全 严重者酌情减 者 量，不超过 20mg/日
15mg/ 严重者慎用， 严重者慎用 日 不超过 20mg/日
常见 •消化系统（腹痛、腹泻 、便秘、消化不良、恶心 、肠道菌群紊乱） •中枢神经系统：头痛、 头晕 •泌尿、内分泌、造血等
诱发SU最常见的应激源
• （1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡） • （2）严重烧伤，烧伤面积>30%（又称Curling溃疡） • （3）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分≥16分） • （4）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官 移植术，手术时间在3小时以上者） • （5）脓毒症 • （6）多脏器功能障碍综合征（MODS) • （7）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后 • （8）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 • （9）心脑血管意外
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院
质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用
綦江区人民医院药学部
一、质子泵抑制剂（protonpump inhibitors,PPIs）概述
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%