精神障碍的治疗原则

精神障碍的治疗原则北京回龙观医院尚兰随着精神病临床研究的不断进展，精神科的治疗技术也不断发展.以前我们认为精神障碍是一个功能性疾病，现在我们认为它是对生物、心理和社会都有危险因素共同作用的结果。

主要的致病因素不同，治疗的方案也不同。

一、治疗方案制定的一般原则（一）综合治疗原则对精神患者应综合考虑与发病有关的生物因素、心理因素和社会因素，制定整体性的治疗方案。

1. 针对生物学因素的治疗包括药物学治疗、无抽搐电休克治疗。

2. 针对心理因素的心理治疗如知识性的心理治疗、个别的心理治疗、小组的心理治疗以及行为治疗等。

3.针对社会学因素的治疗采用家庭治疗，特别是对情感障碍，如焦虑障碍的患者。

（二）疾病不同时期治疗原则1.急性期治疗（1）快速控制精神症状，降低患者对他人或自己的危险行为，比如自伤、自杀的行为。

（2）在治疗过程中，要关注患者的生命体征，注重排查躯体和中枢神经系统疾病等。

以精神症状为首发症状的患者，在给予治疗的同时一定要检查患者有无躯体性疾病。

（3）关注患者有无危险性。

精神障碍急性期，患者受精神症状的影响，可能会产生冲动或攻击的行为，要考虑使用镇静作用突出的抗精神病药物，如氟哌啶醇肌注。

抑郁症自杀企图明显的，可给予 MECT。

2. 巩固期治疗这一期间病情不是特别稳定，可能会出现症状的波动，所以我们要仍然沿用急性期的药物剂量来进行巩固，时间一般是4～6个月。

3.维持期治疗这一期间药物剂量要根据病人的情况进行调整，一般可比巩固期的剂量适当降低，并配合家庭教育、心理治疗，提高患者的依从性。

交代患者和家属进行定期的随访，让医生及时了解患者的病情波动，有利于患者的继续治疗。

（三）维持期治疗的原则1.治疗的目的（1）消除精神症状精神疾病大多为慢性过程，容易复发，但目前我们对这些疾病的病因尚未完全了解，所有的药物治疗都只是对症治疗。

（2）预防复发（3）促进病人社会功能的康复，改善生活质量。

2.长程治疗因此，我们应将急性期的治疗和后期的维持治疗、康复治疗相结合，充分形成一个完善的治疗体系，这样，只有这样我们才能在消除患者症状的同时，让他的社会功能得到充分的恢复，能回归社会。

（四）个体化治疗原则个体对精神药物治疗的反应存在很大差异，制订治疗方案时需考虑患者的年龄、性别、主要症状、躯体情况、是否合并使用药物、首发或复发、既往治疗史等多因素，选择合适的药物，从较低剂量开始，并随病情的变化及时进行调整。

（五）特殊注意事项1. 中枢神经系统疾病所致精神障碍如颅内感染、肿瘤、脑外伤等所致的精神障碍，临床表现为急性脑病综合征和慢性脑病综合征。

处理时，一定要全面寻找病因并进行相应处理。

精神科治疗的适应证及药物使用原则基本同症状性精神障碍。

比如痴呆的病人，在使用改善脑功能和脑代谢药物的同时，还强调非药物的治疗，如康复治疗、行为矫正治疗、认知功能训练等非药物治疗非常重要。

2.躯体疾病所致精神障碍（1）对因治疗即针对原发病进行治疗，是最根本的治疗方法。

（2）一般的支持治疗主要是让患者休息，注意营养，补充能量，维持水、电解质平衡，预防继发感染。

（3）针对精神症状的对症治疗躯体疾病所致的精神障碍往往需要合并使用精神药物，目的不仅是控制精神症状，也使病人能更好地接受病因治疗。

比如低钾的患者有情绪的低落、兴趣的减少等情感障碍的表现，这时我们同样要针对这些表现给予药物的治疗。

在进行药物治疗时要遵循几个原则：尽量选择安全性较高、副作用较小的药物，而且要从小剂量开始，缓慢加量，还要注意精神药物和其他药物的相互作用，预防不良反应的发生。

（4）护理上，除了对躯体疾病护理外，还强调对精神针状的护理，避免不必要的并发症或意外情况的发生。

3. 老年期精神障碍老年患者常伴有焦虑、抑郁、紧张等情绪症状，而且老年病人各个脏器功能减退、对药物的代谢及耐受能力下降，所以在治疗过程中应该高度关注这些问题。

（1）警惕患者身体状况的变化。

（2）注意综合治疗的重要性，支持治疗、药物治疗和心理治疗相结合。

（3）药物治疗从小量开始，缓慢加量，密切观察药物的不良反应、（4）不能中间停药，也不能频繁换药。

4.儿童期精神障碍儿童期具有独特的心理生理特点，所以在治疗时也特别注意。

（1）采用综合治疗，药物治疗、心理治疗、工娱治疗相结合，可以提高疗效。

（2）充分考虑社会因素，尤其是家庭背景。

在治疗过程中要寻找家庭的原因，进行家庭治疗，以取得家长的配合。

（3）药物治疗的原则：用药剂量常用小于成人剂量，但有时可达成人剂量；小量开始，缓慢加量；注意药物不良反应。

二、谵妄和痴呆的临床处理原则（一）谵妄的治疗原则1. 主要治疗引起谵妄状态的原发病包括治疗引起谵妄的具体疾病，并发症的预防，对抵抗力进行环境的干预，对认知、睡眠的支持，预防和减少伤害。

2.采用非药物治疗（1）支持治疗：强调完整的评估和对病情的监测，给患者充足的氧供，保持水电解质平衡，营养支持，减少身体约束，精简用药。

（2）改善环境因素：提供改善定向力的工具，如日历、钟表等。

在与患者交谈时可以给予接触、抚摸。

减少噪音及其它环境不良刺激因素，保证昼夜充足及适合的光照条件，生活规律，使用感觉辅助设备，如眼镜、助听器。

3. 药物治疗（ 1 ）兴奋型谵妄：多巴胺胆碱含量下降，选用阻断 D2 受体强的药物。

（ 2 ）混合型和抑制型谵妄：由于多巴胺功能低下，胆碱含量升高，可以采用非典型药物阻断 5-HT 2A 受体的药物。

（ 3 ）控制兴奋躁动、幻觉妄想：症状比较突出的患者，要使用药物来加以控制，进行必要的约束，以避免病人自伤、伤人或毁物；在应用抗精神病药物时，一定要从小剂量开始；睡眠障碍者可适当选择非苯二氮卓类药物；此外，可以给与改善脑代谢、脑营养的药物睡眠障碍的药物。

（二）痴呆的治疗原则1. 多学科参与痴呆治疗主要是对症治疗，目标是延缓症状的恶化。

因此，需要多学科的参与，包括精神科、神经科、内科。

2. 综合治疗针对痴呆的治疗强调多管齐下，强调药物治疗、非药物治疗以及照料者支持为一体的综合性干预措施。

3. 规范化药物治疗尽管目前药物治疗无法治愈痴呆，但从大量的医学证据来看，药物治疗可延缓疾病的进展和功能的衰退，提高患者的生活质量。

目前常用的药物有：（ 1 ）促智药物，如胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂。

（ 2 ）针对痴呆伴发的精神行为症状：如小剂量的抗精神病药、抗抑郁剂等。

抗精神病药可增加痴呆患者的死亡风险，因此我们一定要告知家属，药物治疗可能带来的风险。

4. 非药物治疗非药物干预是是处理痴呆患者精神行为症状的一线选择，专业人员可以辅导家属和照料者掌握与患者的交流技巧，促进与患者的有效沟通。

干预方式包括认知刺激治疗、记忆训练等、行为干预等。

例如反复提醒患者今天是几月几号，现在是什么季节等。

患者有时起夜后房找不到自己的房间，这时家属可以给患者帮助，带他到自己的房间去进行休息。

5.照料者的心理干预要对照料者进行教育，内容包括：痴呆的临床表现、可能出现的精神和行为症状、预后等；教会照料者学会如何转移病人的注意力，如何避免和患者进行争论；缓解患者的症状表现和情绪。

还要讲授如何解决一些实际问题的技巧，比如患者不愿意洗澡，家属应该怎么办？另外，我们也可以推荐家属到当地的协会或支持团体接受自愿性的帮助。

告诉照料者做长程计划，包括财务问题、生活帮助或入住专门机构的计划、晚期指示和处理痴呆照料方面制定尽可能多的长程计划。

对照料者情感的支持也非常重要，鼓励照料者注意自己身体，为他们解决家庭冲突提供帮助，安排咨询和评估。

对照料者给与短期的休息，包括利用其他家庭或非正式的照料者、成人日间照料、职业照料者、周末入住辅助生活机构等。

三、精神病性障碍的临床处理特指精神分裂症、急性短暂的精神病性障碍、持久的妄想性障碍等，不包括双向性障碍和分裂情感性精神障碍。

精神病性障碍临床处理的基本原则和注意事项如下：（一）评估风险以及合作程度如患者有没有自伤、自残、伤人毁物的风险，有没有出走的风险。

风险越高，治疗就应越积极，尽快控制患者的精神症状。

（二）系统回顾既往治疗经过包括既往所用药物、药物剂量、治疗疗程，以及服药后的副作用等。

（三）制定药物治疗方案我们应采用个体化的治疗方案，首先要争取患者临床痊愈的疗效，对于慢性的难治的精神障碍患者，我们希望能通过药物治疗控制症状，减少患者痛苦，降低家庭的负担。

规范化治疗原则，要求尽量使用单一药物治疗，而且要足量、足疗程。

选药必须有医学证据，并结合病人的家庭经济状况作出综合的判断。

此外，在药物治疗过程中，要兼顾长、短期治疗的利益。

急性期主要目的是控制症状，加药时要坚决，不能被药物副作用来影响加药速度。

康复期的目标是巩固疗效的同时，尽快恢复患者生活功能，这时要注意药物的不良反应。

（四）心理社会干预心理社会干预主要的作用是帮助患者认识疾病的症状，提高应对的技巧，帮助患者认识药物治疗中的常见不良反应，提高患者的依从性。

另外，心理和社会干预可以帮助患者发现自身的缺陷，以便有目的的、有计划地实施治疗方案，帮助患者回归社会。

（五）与患者家属进行方案的商讨治疗过程中患者和家属的参与非常重要，可以保证患者对治疗的依从性，也可以避免一些不必要的纠纷。

（六）跟踪随访要定期评估，及时调整药物治疗的方案。

四、心境障碍的临床处理（一）抑郁发作（包括首发和复发性抑郁）1. 药物治疗（ 1 ）急性期治疗： 6-8 周。

尽快控制症状，尽量达到临床痊愈。

（ 2 ）巩固期治疗： 4-6 个月，此期间病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物及剂量。

（ 3 ）维持期治疗：抑郁症是一种高复发性的疾病，一定要维持治疗以防止复发。

首次抑郁发作维持治疗时间为 6-8 个月，有 2 次以上复发，特别是近 5 年有 2 次发作者应维持治疗。

2. 无抽搐电休克治疗对严重的自杀观念和行为、抑郁性木僵、足量足疗程用药无效的抑郁病人可作为首选。

3. 心理治疗在减少患者症状的同时，还可以保证悲观的病人能配合治疗，这点非常重要。

4. 其他治疗方法如睡眠剥夺、光照治疗等。

（二）双相障碍的治疗原则1. 综合治疗原则2. 长期治疗原则（1）急性期治疗：控制症状、缩短病程，一般6-8周。

（2）巩固治疗期：目的防止症状复燃、促使社会功能的恢复。

药物（如心境稳定剂）剂量应与急性期相同。

一般巩固治疗时间为：抑郁发作4-6个月，躁狂或混合性发作2-3个月。

配合心理治疗，以防止患者自行减药或停药。

（3）维持治疗期：此期目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。

如有2次以上的发作者，其维持治疗的时间至少2-3年，并逐渐停药，以避免复发。

此期间施以心理治疗，以便提高抗复发效果。

3. 患者和家属共同参与治疗原则教育患者和家属了解双相障碍的临床表现、病程特点、治疗方法及有关的药物知识、长期治疗的必要性、复发的早期表现、复发的诱因等。