针灸治疗知情同意书
针灸治疗知情同意书
针灸治疗知情同意书
本文档旨在确保患者在接受针灸治疗之前充分了解治疗的过程
和可能的风险。
请您在签署前仔细阅读以下内容，并提出任何疑问。
针灸治疗的描述
针灸治疗是一种传统的中医疗法，通过在特定的穴位上插入细
针来调节身体的平衡和促进自愈能力。
此治疗方法被认为可以缓解
疼痛、改善身体功能和促进整体的健康。
风险和不适可能性
尽管针灸治疗被广泛认为是安全的，但在某些情况下可能会出
现一些不适和风险。
以下是可能的风险和不适：
1. 疼痛或不适感：某些患者可能会感到短暂的疼痛、酸胀或刺痛。
2. 出血和淤青：在插入针头时，可能会引起轻微的出血或皮下
淤青。
3. 管道感染：如果在治疗过程中发生感染，可能会导致红肿、疼痛或者其他感染相关症状。
4. 刺激神经或器官：在罕见情况下，可能会发生针灸时神经或器官刺激的情况，导致临时性的感觉异常或其他反应。
请注意，以上所列的风险和不适并不是全部，也不一定会在您的治疗中发生。
如果您有任何个人健康问题或担忧，请在接受治疗之前与您的医生或针灸师进行讨论。
知情同意
我已阅读并了解了上述有关针灸治疗的信息。
我理解针灸治疗的过程以及可能的风险和不适。
我已经提出了自己的疑问，并得到了满意的回答。
我自愿地同意接受这种治疗，并承担由此可能引起的任何风险和责任。
请在下方签字确认您的同意。
____________________________
（患者姓名）
日期：______________。
针 灸 科知情同意书
桐梓县燎原镇卫生院中医科
知情同意书
患者及家属，
您好，
欢迎您及家人选择针灸科为您治疗疾病，我科是以中医适宜技术治疗为特色、中西医结合为主的临床科室，在治疗过程中易出现下列情况：
1.针刺时易伤及周围血管神经和组织，出现皮下出血、瘀斑、滞针、
断针、晕针。
2.在灸法、热奄包治疗过程中或治疗后可能会出现晕灸（热），灼
伤皮肤的情况。
3.在穴位注射和外用药物时皮肤可能会出现红肿、瘙痒、皮疹、水
疱、休克等过敏情况，甚至危及生命。
4.静脉用药时可能会出现过敏、静脉炎、休克、危及生命等情况。
5.其他不可预知的情况。
出现上列情况时，我们会积极抢救，全力为您治疗。
同意我们为您治疗，请签字：（手印）
年月日时分
医师签名：。
康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。
针灸疗法知情同意书
針灸療法知情同意書针灸疗法知情同意书尊敬的患者/参与者：在此，我们诚挚地邀请您参与我们的针灸疗法研究项目。
为了确保您充分了解该项目的内容、目的、过程及潜在风险，我们特制定本知情同意书。
请您在仔细阅读并充分理解所有内容后，填写以下回执，以表示您对该项目的知情同意。
一、研究背景与目的针灸疗法作为一种传统的中医治疗方法，在我国已有数千年的历史。
本研究旨在探讨针灸疗法在治疗XX疾病方面的疗效及安全性，为临床实践提供科学依据。
二、研究内容与过程1. 研究对象：年龄在18-65岁之间，符合诊断标准的XX疾病患者。
2. 研究方法：采用随机对照试验设计，将研究对象分为针灸组和对照组。
针灸组接受针灸治疗，对照组接受常规药物治疗。
3. 研究过程：所有研究对象需接受为期4周的治疗，期间对病情进行观察和评估。
三、潜在风险与对策1. 针灸治疗过程中可能出现疼痛、出血、感染等不良反应。
对策：针灸前进行局部消毒，操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止治疗并采取相应措施。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
对策：术前评估患者身体状况，术中保持患者舒适，一旦发生意外立即处理。
3. 研究过程中可能出现病情加重或其他并发症。
对策：建立紧急预案，密切关注患者病情，发现问题及时处理。
四、隐私保护与数据处理1. 您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。
2. 研究数据将进行匿名处理，不会泄露您的个人隐私。
五、知情同意请您充分了解本研究的内容、目的、过程及潜在风险。
在充分自愿的基础上，决定是否参与本研究。
如果您同意参与，请在以下空白处签名，表示您已阅读并理解本知情同意书。
患者/参与者签名：_________ 日期：_________研究者签名：_________ 日期：_________注意事项：1. 如果您在研究过程中有任何疑问或顾虑，请随时与研究者沟通。
2. 您有权随时退出本研究，无需说明理由。
感谢您的参与和支持！（本知情同意书一式两份，研究者与患者/参与者各执一份）。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书背景针灸是一种古老的中医疗法，通过在特定穴位上插入细针来调整人体的气血流动，以达到治疗疾病和促进健康的目的。
本文档旨在向患者提供针灸治疗方案的知情同意书，确保患者充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿决定接受针灸治疗。
针灸治疗方案1. 治疗目的：本次针灸治疗旨在缓解患者所述的症状，并促进身体的自然愈合能力。
2. 治疗方法：针灸师将根据患者的症状和身体状况，选择适当的穴位进行针灸治疗。
治疗过程中，细针将被轻柔地插入皮肤，并在特定的时间内保持在穴位上。
3. 治疗频率和持续时间：具体的治疗频率和持续时间将根据患者的病情而定，针灸师会根据需要提供相应的建议和调整。
潜在风险和不良反应1. 不适或疼痛感：在针灸治疗过程中，患者可能会感到一定的不适或疼痛感，但通常是暂时的且轻微的。
2. 瘀血和淤血：在穴位周围可能会出现瘀血和淤血的现象，这是正常的生理反应，通常会自行消退。
3. 感染风险：如果操作不当或治疗环境不洁净，可能会导致感染的风险，但这种情况非常罕见。
治疗效果和预期结果1. 针灸治疗的效果因人而异，具体效果可能因患者的病情和身体状况而有所差异。
2. 针灸治疗可能并不能立即缓解症状，需要一定的时间和连续治疗才能达到预期的效果。
3. 针灸治疗并不能保证完全治愈疾病，但可以促进身体的自愈能力，提高整体健康水平。
自愿同意我已经充分了解了上述针灸治疗方案的内容，包括治疗目的、方法、潜在风险和不良反应，以及治疗效果和预期结果。
我理解并接受，在决定接受针灸治疗之前，我可以随时向针灸师咨询和寻求进一步的解释。
我自愿决定接受针灸治疗，并明白治疗过程中可能出现的不适或疼痛感，并愿意承担相关的风险和责任。
患者姓名：_________________ 日期：_________________。
针灸疗程的知情确认书
针灸疗程的知情确认书尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后，确认您对针灸疗程的知情同意。
一、疗程概述针灸是一种传统的中医治疗方法，通过在特定的穴位上施以针刺或灸法，以调整人体的气血平衡，达到治疗疾病的目的。
本机构提供的针灸疗程，由具有专业资格的针灸师进行操作。
二、疗程过程1. 诊断：针灸师将根据您的病史和身体状况进行诊断，确定适合您的针灸方案。
诊断：针灸师将根据您的病史和身体状况进行诊断，确定适合您的针灸方案。
2. 疗程安排：根据诊断结果，针灸师将为您制定疗程计划，包括疗程次数、频率和每次的治疗时间。
疗程安排：根据诊断结果，针灸师将为您制定疗程计划，包括疗程次数、频率和每次的治疗时间。
3. 治疗：在治疗过程中，针灸师会在您的身上特定穴位施以针刺或灸法。
治疗过程中，您可能会感受到轻微的疼痛或不适，这是正常现象。
治疗：在治疗过程中，针灸师会在您的身上特定穴位施以针刺或灸法。
治疗过程中，您可能会感受到轻微的疼痛或不适，这是正常现象。
4. 术后指导：治疗结束后，针灸师将为您提供术后的注意事项，包括饮食、休息和日常活动等。
术后指导：治疗结束后，针灸师将为您提供术后的注意事项，包括饮食、休息和日常活动等。
三、风险与注意事项1. 常见风险：针灸治疗过程中，可能会出现局部疼痛、出血、瘀伤等现象。
这些症状通常是短暂的，无需特殊处理。
常见风险：针灸治疗过程中，可能会出现局部疼痛、出血、瘀伤等现象。
这些症状通常是短暂的，无需特殊处理。
2. 严重风险：虽然严重并发症非常罕见，但仍然存在。
这可能包括感染、神经损伤等。
如有任何异常情况，请立即通知我们的工作人员。
严重风险：虽然严重并发症非常罕见，但仍然存在。
这可能包括感染、神经损伤等。
如有任何异常情况，请立即通知我们的工作人员。
3. 注意事项：在针灸疗程期间，请遵循针灸师的建议，避免食用生冷、辛辣等刺激性食物，保持良好的生活惯。
注意事项：在针灸疗程期间，请遵循针灸师的建议，避免食用生冷、辛辣等刺激性食物，保持良好的生活习惯。
中医针灸治疗同意书
中醫針灸治療同意書尊敬的患者/法定代表人：感謝您對我院中医针灸治疗工作的信任与支持。
为确保医患双方的权益，请您仔细阅读并充分理解本同意书的内容。
在您签署本文档后，我们将按照协议内容为您提供中医针灸治疗服务。
一、治療內容1. 本协议所指的中医针灸治疗，是指根据中医理论，运用针灸技术对人体特定穴位进行刺激，以调整阴阳、气血、脏腑功能，达到防治疾病的目的。
2. 治疗过程中，医生将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
治疗手段包括但不限于：毫针刺法、灸法、拔罐、耳针、头皮针等。
3. 针灸治疗期间，可能出现以下情况：局部疼痛、不适、出血、感染等。
医生将尽力避免上述情况发生，并在治疗前向您说明可能出现的风险。
二、治疗效果1. 针灸治疗效果受多种因素影响，如病情、病程、患者体质、治疗方案等。
因此，我们不能保证治疗一定能达到预期效果。
2. 治疗过程中，患者需遵循医嘱，配合医生完成治疗计划。
如患者自行调整治疗方案或中断治疗，可能导致治疗效果不佳。
3. 针灸治疗可能需要一个过程才能显现效果。
患者应在医生的指导下，耐心接受治疗，切勿急于求成。
三、治疗风险1. 针灸治疗是一种侵入性操作，可能引起局部疼痛、出血、感染等不良反应。
医生将严格控制治疗过程中的风险，并在治疗前向您说明可能出现的风险。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
医生将采取措施预防此类事件发生，并在发生时及时处理。
3. 针灸治疗可能对孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群产生不良影响。
请在治疗前告知医生您的实际情况，以便医生制定合适的治疗方案。
四、知情同意1. 您有权了解治疗方案、治疗过程及可能出现的风险。
请在治疗前向医生咨询相关问题，确保充分了解并同意治疗方案。
2. 您有权选择或拒绝治疗。
如您拒绝治疗，医生应尊重您的意愿，并告知可能产生的后果。
3. 您有权要求解除或终止治疗。
如您要求解除或终止治疗，请及时告知医生，医生将根据实际情况为您处理。
五、其他事项1. 针灸治疗费用按医院规定收取。
中医药与针灸治疗知情同意书
中医药与针灸治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书将为您详细说明中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果。
请您仔细阅读，并在充分理解后签名，以表示您对该治疗方案的知情同意。
一、治疗概述1.1 中医药治疗中医药治疗是根据中医理论，通过中药、针灸、拔罐、推拿等多种方法，调整人体的阴阳平衡，增强机体的自我修复能力，达到治疗疾病的目的。
1.2 针灸治疗针灸治疗是通过在人体特定的穴位施以针刺或灸法，调整人体的生理功能，以达到治疗疾病的目的。
二、治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 中药治疗可能出现的不适反应：轻度恶心、呕吐、腹泻等。
- 中药过敏反应：皮疹、呼吸困难等。
- 药物相互作用：可能影响其他正在服用的药物的效果。
2.2 针灸治疗- 针灸部位疼痛、出血、瘀血。
- 针灸晕针：可能出现头晕、心慌、出汗等症状。
- 针灸后感染：如针刺感染、灸伤等。
三、治疗过程3.1 中医药治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史、生活惯等，了解您的体质和病因。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，综合判断您的病情。
3. 开方：医生根据您的病情和体质，开具中药方剂。
4. 用药：您需按照医生的指导，按时按量服用中药。
3.2 针灸治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史等，了解您的需求。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，确定治疗方案。
3. 针灸：医生在您的特定穴位施以针刺或灸法。
4. 疗程：针灸治疗需按照医生的指导，完成规定的疗程。
四、知情同意4.1 知情同意的意义知情同意是您作为患者的权利，也是我们作为医生的责任。
通过签署本知情同意书，您将了解中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果，以便更好地参与治疗，并承担相应的责任。
4.2 您的义务1. 如实告知医生您的病情、病史、体质等信息。
2. 按照医生的指导，按时按量服用中药、完成针灸治疗。
3. 如有不适，及时向医生反馈。
针灸治疗过程的同意声明
针灸治疗过程的同意声明尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。
本同意声明旨在说明针灸治疗的过程以及相关风险与注意事项，以保障您的权益。
请您仔细阅读并充分理解本声明内容，并在声明下方签名确认。
一、针灸治疗介绍针灸是中医的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的治疗经验。
它通过在人体特定穴位上施以针刺、灸法等手段，调整人体的生理功能，达到治疗疾病的目的。
针灸治疗的适应症包括：头痛、颈椎病、腰腿痛、关节炎、失眠、消化系统疾病等。
二、针灸治疗过程1. 初诊：医生将为您进行详细的问诊和体格检查，了解您的病情、体质及治疗需求，制定个性化的治疗方案。
2. 治疗：医生根据您的具体情况选择合适的穴位进行针刺或灸法治疗。
针灸治疗过程中，您可能会感受到轻微的疼痛或不适，这是正常现象。
医生会根据您的反应调整治疗强度。
3. 疗程：针灸治疗通常需要一定的疗程，具体次数和间隔时间取决于您的病情和治疗效果。
医生会定期评估您的病情，调整治疗方案。
4. 注意事项：在针灸治疗期间，请您保持良好的生活习惯，避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，保持充足的休息。
三、针灸治疗风险与并发症1. 疼痛：针灸治疗过程中，您可能会感受到轻微的疼痛或不适。
医生会根据您的反应调整治疗强度，以减轻疼痛。
2. 出血：针灸治疗时，可能会出现轻微的出血现象。
这是正常现象，通常在治疗后自行停止。
3. 感染：针灸使用的针具均为一次性产品，严格遵循无菌操作规程，降低感染风险。
但仍有个别患者可能出现感染，请及时告知医生。
4. 神经损伤：针灸治疗过程中，极少数患者可能出现神经损伤。
医生会根据您的病情选择合适的穴位进行治疗，降低损伤风险。
四、同意声明1. 我已充分了解并自愿接受针灸治疗的过程、风险及注意事项。
2. 我同意医生根据我的病情制定个性化的治疗方案。
3. 我承诺在针灸治疗期间，遵循医嘱，保持良好的生活习惯，配合治疗。
4. 我明白针灸治疗可能产生的风险和并发症，并同意承担相关责任。
针灸知情同意书
针灸患者知情同意书
针灸是目前绿色的治疗手段，因其经济、简便、价廉而深受群众喜爱。
但也有其注意事项需向患者交代：
1、糖尿病患者需主动告知医生其有糖尿病史。
2、肝炎等传染病患者不进行针刺。
3、患者在针刺过程中出现头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等不舒服感觉时及时告知医生，以免耽误病情。
4、针刺治疗时针感强烈要及时告知医生。
5、起针后少量出血是正常现象，按压针孔片刻即可，不必惊慌。
6、起针后当天针孔处不要洗浴，以防感染。
7、针具可选择一次性毫针，也可购买毫针后供自己专用。
针具选择：
患者如能做到以上条款并同意，请签字：
联系电话：
医生签字：
XXX卫生院针灸科。
针灸治疗告知书
宝鸡市高新人民医院中医科针灸治疗知情同意书姓名：性别：囗男囗女年龄：岁科别：中医科床号：床住院号：目前诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）；3、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7、电针或温针后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗；10 、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备；12、他不可预见的意外情况。
14 、其它备注：本人因病情需要行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
患者自带药品针灸治疗知情同意协议书
患者自带药品针灸治疗知情同意协议书协议书编号: [填写编号]甲方（患者）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写患者身份证号码]住址：[填写患者住址]联系[填写患者联系电话]乙方（医生、针灸师）：[填写医生/针灸师姓名]执业医师证书编号：[填写医生/针灸师执业医师证书编号]住址：[填写医生/针灸师住址]联系[填写医生/针灸师联系电话]鉴于：1. 甲方希望通过自带药品结合针灸治疗来缓解疾病；2. 乙方具有相关的医疗技术和经验，并愿意为甲方提供针灸治疗。
双方经友好协商，达成如下协议：第一条协议的目的本协议的目的是明确甲方自带药品结合针灸治疗的意愿和乙方提供此项治疗的责任和义务。
第二条治疗内容和风险1. 甲方自带药品：[填写甲方自带药品名称和使用方法]2. 针灸治疗：乙方将在合适的部位使用针灸技术治疗甲方疾病或症状；a. 针灸治疗可能引起一定的不适感，如局部麻痹、出血等；b. 针灸治疗过程中存在极低的风险，如传染疾病等，在治疗前乙方已就此进行了相应的告知。
第三条同意治疗甲方确认自愿使用自带药品结合针灸治疗，并对治疗过程中的风险已有充分理解。
甲方自愿承担治疗的一切风险和后果。
第四条保密义务乙方对甲方的个人信息和治疗过程进行保密。
未经甲方许可，乙方不得向任何第三方披露。
第五条协议的终止1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为半年；2. 双方可协商解除本协议，解除协议应提前书面通知对方。
第六条争议解决本协议的解释和争议解决均适用中华人民共和国法律。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力；2. 本协议未尽事宜，可经双方友好协商后作出补充和修改。
甲方（患者）签字：_________________________日期：__________________乙方（医生、针灸师）签字：_________________________日期：__________________。
针灸科治疗病人知情同意书
针灸科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。
1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症治疗周期、积极性、配合程度休、养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者就家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发，加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕目、眩心、慌、恶心甚、至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿，淤血，后果由患者及其家属承担；6.患者在扎针过程中，医生不可避免会扎到血管，出针后有出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。
7.拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.灸法治疗后，有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属正常情况；9.针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；10.针灸治疗过中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针；所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；11.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗；12.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；13.治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；14.在本中心针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊疗，否则出现任何不良、不适反应、与本中心无关，并且本中心对其本人出现的任何不良，不适反应免责；15.其他不可预见的意外情况；治疗结束后请及时离开治疗室，若发生任何意外，后果自负。
针灸治疗方案同意书
針灸治療方案同意書针灸治疗方案同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们为您提供一份针灸治疗方案同意书，请您仔细阅读并签署，以便我们为您提供更加安全、有效的针灸治疗服务。
一、治疗方案概述1. 治疗方式：针灸治疗2. 治疗目的：缓解症状、改善生活质量、促进身体健康3. 治疗疗程：根据患者病情和治疗反应，制定个性化的治疗方案4. 治疗时间：每次治疗时间约为30分钟-1小时二、治疗过程1. 在治疗前，医生会为您进行详细的诊断，包括问诊、望诊、闻诊、切诊等，以了解您的病情和体质。
2. 根据您的病情，医生会选择适当的穴位进行治疗。
治疗过程中，您可能会感到轻微的疼痛或不适，这是正常现象。
3. 治疗过程中，医生会密切关注您的反应，如有任何不适，请及时告知医生。
4. 治疗结束后，医生会为您提供相应的建议和指导，包括饮食、生活习惯、日常保健等。
三、治疗风险和注意事项1. 针灸治疗是一种安全、有效的传统中医疗法，但仍存在一定的风险。
如局部皮肤感染、出血、疼痛等。
2. 治疗过程中，请保持心情舒畅，避免紧张、焦虑等情绪。
3. 治疗后，请保持针孔部位的清洁，避免沾水，以防感染。
4. 治疗期间，请注意饮食，避免食用生冷、辛辣、油腻等刺激性食物。
5. 如有以下情况，请提前告知医生：孕妇、严重心血管疾病、出血性疾病、皮肤感染等。
四、隐私保护我们承诺保护您的个人信息和隐私，严格按照相关法律法规进行管理。
五、同意书签署请您仔细阅读上述内容，并在了解治疗方案及风险后，签署此同意书。
如有任何疑问，请随时与我们沟通。
患者/监护人签名：_______________ 日期：____年__月__日医生签名：_______________ 日期：____年__月__日机构名称：________________机构地址：________________联系电话：________________以上内容仅供参考，具体治疗方案请以医生实际诊断为准。
针灸治疗知情同意书
.实用文档.
XXX医院接受针灸治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床诊断：
尊敬的患者；
您好！
针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法防止的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:
1、晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；
2、气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；
3、滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；
4、血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；
5、针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；
6、在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；
7、在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；
8、在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。
我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我〔患者〕实施针刺治疗的过程中，为我〔患者〕的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原那么，实施相应的治疗措施。
并愿意承当因本治疗带来的各种风险。
患者签字：家属/监护人签字：与患者关系：
签字时间：年月日签字地点：XXX医院XX科
.。
针灸治疗知情同意书
针灸治疗知情同意书This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020彭州市中医医院康复科针灸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：目前方案：电针：组/天普通针刺：组/天头皮针：组/天TDP：次/天其他：针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。
但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。
治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。
在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4）TDP。
2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。
3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。
4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痛、金属过敏等。
尤其是眼周、面部、头皮等血管丰富、组织疏松处常可能出现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。
尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。
5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）第一篇：中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；/ 27.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）第一篇：中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)克旗蒙医中医医院针灸推拿科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
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1、医师已向我解释，并且我已经了解实施针灸治疗的必要性、步骤、风险之相关信息。
2、针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
3、我了解针灸治疗可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
4、我已经向医师如实介绍病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
8）灸法治疗后，有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属正常情况；
9）针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；
10）针灸治疗过中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针；所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；
11）针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗；
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下针灸治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手法技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；
12）行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；
13）治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；
14）在本科室针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构进行同时诊疗，否则出现任何不良不适反应、与科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良，不适反应免责；
2）针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发，加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非针灸治疗造成（如突发心脏病、中风、面瘫等疾病）；
3）不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；
4）针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、出汗、恶心甚至晕厥）的情况；
15）患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
16）患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
17）其他不可预见的意外情况；
18）其他备注：
2．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。
5）针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿，淤血，后果由患者及其家属承担；
6）患者在针刺过程中，医生不可避免会刺到血管，出针后有出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。
7）拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；
丘北县中医医院
针灸治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要针灸治疗。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。
5、紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
患者签名签名日期年月日
如ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日