损伤控制理论在复杂肝外伤中的运用

损伤控制理论在复杂肝外伤中的运用
目的：探讨损伤控制理论在复杂肝外伤的外科救治中的应用方法，分析其预后相关因素，并探讨降低复杂肝外伤患者病死率的外科救治理念。

方法：回顾性分析2010年1月-2013年6月收治的22例严重肝脏外伤患者的资料，采用单因素分析22例AAST Ⅲ级及以上严重肝外伤患者临床资料。

结果：22例严重肝外伤患者中，存活16例，死亡6例。

单因素分析结果显示，休克时间、失血量，手术时间、手术方式等与患者顸后有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。

分期损伤控制性手术组患者病死率为12.50%，早期确定性手术组患者病死率为35.71%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：复杂肝外伤的外科急诊救治采用损伤控制理论的分阶段处理原则，个体化治疗，快速的绿色通道，恰当的手术方式，尤其是损伤控制性手术的实施，能够提高肝外伤抢救的成功率。

标签：复杂肝外伤；损伤控制理论；手术治疗；急诊
肝外伤是外科临床常见的急症，在各种腹部损伤中仅次于脾脏和小肠。

复杂的肝外伤往往严重的是肝脏实质损伤，并可能合并不同程度的肝内和/或肝周大血管损伤及全身多发伤，患者多处于低血容量休克状态，常须紧急手术治疗[1]。

制定复杂肝外伤治疗决策对主持救治的外科医师的临床经验和判断有很高的要求。

笔者所在科室在复杂肝伤的救治中早期应用损伤控制理论（Damage control theory，DCT），并取得较好效果。

本文结合笔者所在科室自身经验，通过回顾江苏省南通市第一人民医院2010年1月-2013年6月治疗的22例复杂肝外伤患者，对复杂肝外伤患者的早期防治中DCT的应用作出初步总结和探讨。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例患者中，男16例，女6例，年龄25～65岁，平均41.6岁。

腹部开放性损伤3例，均为刀刺伤；腹部闭合性损伤19例，其中坠落伤8例，交通事故8例，重物挤压伤3例。

按照1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的分级标准，Ⅲ级以上肝脏外伤属于复杂肝外伤[2]。

本组患者中，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，Ⅴ级4例；合并四肢外伤7例，血气胸5例，肾挫伤3例，胰腺损伤3例，颅脑外伤2例，脾挫裂伤2例，肠破裂2例。

本组患者中肝脏外伤同时伴肝周大血管损伤共7例：其中第一肝门处的门静脉及左右分支损伤2例次，肝后下腔静脉损伤2例，肝右静脉2例，肝中静脉1例。

17例术前行CT检查，5例术前仅行床边B超或腹腔诊断性穿刺，而后抗休克的同时直接通过绿色通道送手术室急诊剖腹探查。

1.2 临床诊断
本组患者入院时均因腹部外伤后出现不同程度的腹痛，其临床诊断主要根据患者的病史特点，尤其是受伤部位、方式和生命体征等，到急诊室后遂诊行腹腔
诊断性穿刺，结合床边B超及CT检查明确是否存在肝外伤及肝脏受损程度。

1.3 治疗方法
本组患者入院时都经过医院急诊室的绿色通道抢救，入院后根据患者的生命体征等情况，立即给予积极的扩容、输血、升压等抗休克治疗，迅速根据CT等检查结果判断患者符合复杂肝外伤，并存在血流动力学不稳定的即刻安排手术探查。

1.3.1 早期确定性手术11例患者实施早期确定性手术，手术方式包括：清创缝合术8例，肝脏部分切除3例，血肿清除引流术2例，同时2例合并门静脉修复例。

1.3.2 三阶段分期损伤控制性手术8例患者由于肝脏实质损伤严重、血流动力学不稳定，可能无法耐受早期即接受完整复杂手术，以尽最大可能挽救患者生命为原则，根据损伤控制理论，分为三个阶段进行。

第一阶段即初始简化手术：（1）控制出血，采取局部褥式缝扎，尽量缝闭创面损伤断裂的胆管；创面止血纱布填塞、带蒂大网膜填塞或使用纱垫等填塞，存在动脉活动性出血的，可行肝总动脉或者肝左右动脉的结扎等达到使出血停止的目的。

（2）控制感染，包括结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端，对胆道、膀胱和输尿管等损伤可置管引流。

（3）减少继发性损伤并早期关腹，使用增强硅胶片、输液袋等做减张关腹或仅缝合皮肤。

第二阶段为ICU复苏治疗，采取复温、予充分的通气支持、纠正凝血障碍、纠正酸中毒等对致死三联征的处理。

第三阶段为确定性修复重建手术。

8例患者中，4例Ⅲ级肝损伤患者，行填塞纱垫取出，未作其他特殊处理2例，清创加创面褥式缝合止血1例，带蒂大网膜填塞缝合及止血1例，同时放置引流管并永久关腹；2例Ⅳ级肝损伤患者，行填塞纱垫取出，创面褥式缝合并带蒂大网膜填塞及止血纱布压迫1例，不规则肝叶切除并肝动脉结扎1例，放置引流管永久关腹。

1例Ⅳ级肝损伤患者，行填塞纱垫取出，行不规则肝叶切除，放置引流管永久关腹。

其中1例在ICU复苏过程中现DIC死亡。

另外3例患者因失血性休克术中死亡，均属早期未实施损伤控制性手术，拟行确定性手术的患者。

1.4 统计学处理
所有数据应用SPSS 18.0软件对收集的资料进行统计学分析，采用统计学描述、单因素分析等统计学方法对数据进行分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果
复杂肝外伤患者共22例，其中死亡6例，存活16例。

死亡原因：因失血性休克至心跳呼吸骤停死于手术台3例，术后因DIC死亡2例，呼吸功能衰竭死亡1例。

分期损伤控制性手术组患者病死率为12.50%，早期确定性手术组患者
病死率为35.71%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

采用单因素分析法分析年龄、性别、休克时间、失血量、手术时间、肝损伤程度、合并大血管损伤，是否累及其他脏器损伤、手术方式选择与预后的关系，筛选肝损伤的预后相关因素，见表1。

3 讨论
肝脏是人体最大的实质性脏器，其外伤腹部闭合外伤中的发生率约16%～20%[2-3]。

对多数存在循环不稳定的复杂肝外伤，手术治疗是最重要而有效的方法。

复杂肝外伤的肝脏受损程度在AAST Ⅲ级及以上，短时间内出血量大，累及肝内和/或肝周大血管，病情变化迅速，抢救困难，死亡率很高[4]。

本组研究结果显示，在影响肝外伤预后的因素中，休克时间，失血量，手术时间，肝脏损伤程度及是否合并大血管损伤、手术方式均是严重肝外伤的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

对复杂肝外伤患者，其失血量及休克时间至关重要，抗休克治疗必须分秒必争。

患者院前急救的时间虽是可变因素，但往往难以控制。

在入院后应在极短的时间内做出判断，并积极抗休克。

具体措施包括：立即开通静脉通路，利用代血浆和晶体扩容，尽快备足血源，密切检测以及血管活性药物的应用等。

抗休克的同时尽快实施手术，如术中出血量较多，应使用Pringle手法或无损伤血管夹暂时阻断门静脉和肝动脉的血供。

切勿追求血压平稳或安排相关检查而失去手术抢救机会，尤其是对转院前来的患者，更应该尽快安排，往往留给手术者准备和探查的时间及余地不多。

在此过程中，手术处理的主要原则主是迅速控制出血、适度清除失活肝组织、仔细探查并处理合并伤以及有效的腹腔引流[5]。

笔者的经验表明，大多数肝外伤患者可早期实施确定性手术，但对合并严重的休克的复杂肝外伤的患者，出血量极短，生命临近耗竭，实施大而复杂的外科手术可能超过患者生理机能极限，损伤控制性手术是更好的选择，即用相对简单的手术方式在短时间内迅速控制出血，并尽最大可能保护脏器功能[6]。

损伤控制理论（（Damage control theory，DCT），是由Stone等[7]率先提出，并明确其有效性。

主要是对于某些严重创伤患者：致死性大出血和低温可导致凝血机制障碍（DIC）的发生，此时实施完整复杂手术造成时间的延长则必将导致患者的术中多器官功能衰竭死亡，应尽快结束剖腹手术；确定性手术无法实施，或不能控制出血；因脏器严重肿胀和腹壁紧张，不能无张力地关腹。

改为先进行简单、快速的手术处理，稳定患者的生命体征，待复苏完成后进行完整、合理的手术。

对于这些患者，经过严重创伤打击、恐惧、紧张、机体剧烈疼痛及大量失血，机体处于严重应激状态下，超过机体承受能力，通常送到医院时就已几近耗竭，出现以“死亡三联征”为特点的严重的内环境紊乱。

其包括：（1）体温不升。

（2）凝血功能障碍。

（3）代谢性酸中毒。

以上3个因素互为因果，产生恶性循环，并将最终导致患者死亡。

DCT把早期外科手术作为复苏整体过程中的一个环节，其核心原则是，早期采用尽可能简单、快速的办法进行控制病情，然后给予ICU复苏，最后行确定性手术。

首先控制危及生命的活动性大出血，进而通过ICU复苏阻断“死亡三联征”的恶性循环，保护重要脏器功能，纠正休克及代谢性酸中毒，改善凝血功能，使机体生理功能得到全面恢复，增强再手术的耐受力，为再次行确定性手术奠定基础。

本次研究中实施分期损伤控制性手术的8例患者，可考虑采用以下手术方式，如局部褥式缝扎，尽量缝闭创面损伤断裂的胆管；创面止血纱布填塞、带蒂大网膜填塞或使用纱垫等填塞，存在动脉活动性出血的，可行肝总动脉或者肝左右动脉的结扎等。

实施损伤控制性开腹手术，其最主要的目标旨在快速控制出血；其次，控制和清除可能合并的胃肠道污染，并尽量缩短手术时间[8]。

术中应采取保温、抗酸中毒等措施。

Nicol等[9]对72例应用肝周填塞止血法治疗肝外伤的患者进行回顾性分析发现，24 h内移除填塞纱布的25例患者中11例再次出血，48 h和72 h后移除填塞纱布的47例患者中，仅5例再次出血。

因而，认为肝脏损伤填塞压迫时间的延长并不会增加脓毒血症和胆漏等并发症的发生。

因此，笔者认为，肝周填塞压迫止血虽可引起胆漏、肝脓肿等并发症，但在经肝动脉结扎和褥式缝扎缝合后仍伴有活动性出血的情况下，仍然是快速控制出血和实施损伤控制性手术的重要方法，但肝周围纱垫填塞应松紧适中，腹腔充分引流，防止出现腹腔间室高压征等严重并发症的发生。

笔者认为，尽管在损伤控制手术的过程中强调时间，但必须要有确切的止血措施，如肝动脉及左右支、门静脉及左右支以及第二、第三肝门处下腔静脉的损伤，这些血管往往压力高，通常需要使用血管缝线，认真仔细的加以修补，确保没有活动性出血。

复杂肝外伤早期手术后可能有再出血、肝脏缺血坏死、胆漏及腹腔感染等并发症，常需要行二次治疗。

随着介入等微创治疗方式的应用，可以经过较小的创伤和手术得以解决。

因此，笔者认为复杂的肝外伤的外科急诊救治应遵循个体化治疗原则，快速的绿色通道，恰当的手术方式尤其是损伤控制性手术的实施以及介入技术的协助，能够提高肝外伤抢救的成功率。

参考文献
[1] Pachter H L，Feliciano D plex hepatic injuries[J].Surg Clin North Am，1996，76（4）：763-782.
[2] Moore E E，Cogbill T H，Jurkovich G J，et an injury scaling：spleen and liver（1994 revision）[J].J Trauma，1995，38（3）：323-324.
[3] Skandalakis J E，Skandalakis U，Skandalakis P N，et al.Hepatic surgical anatomy[J].Surg Clin Noah Am，2004，84（2）：413-435.
[4] Sikhondze W L，Madiba T E，Naidoo N M，et al.Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma[J].Injury，2007，38（1）：65-70.
[5] Taourel P，Vernhet H，Suau A，et al. Vascular emergencies in liver trauma[J].Eur J Radiol，2007，64（1）：73-82.
[6] Lepp?niemi A K，Mentula P J，Streng M H，et al.Severe hepatic trauma：
nonoperative management，definitive repair，or damage control surgery[J].World J Surg，2011，35（12）：2643-2649.
[7] Stone H H，Strom P R，Mullins R J.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197（5）：532-535.
[8] Sakamoto Yuichiro，Mashiko Kunihiro.A criteria for damage control Surgery in Severe hepatic injury[J].J Jpn Assoc Surg Trauma，2005，19（4）：329-335.
[9] Nicol A J，Hommes M，Primrose R，et al.Packing for control of hemorrhage in major liver trauma[J].World J Surg，2007，31（3）：569-574.。