痛风

一般情况
❀ 嘌呤代谢异常病, 结果为血尿酸增高
❀ 原发性痛风，占95%
❀ 继发性痛风, 占5% ❀ 男女之比为 50:1 ❀ 40~50岁是发病高峰 ❀ 30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生
吓人的发展速度:怕不怕由你
☞ 1999年：我国高尿酸血症男性17.7%,女性10.8%,为 1980年的12和8倍； ☞ 汕头683 例副科( 局) 级以上干部，原发性高尿酸血 症占28%，明显高于一般人群； ☞ 近20年间，我国痛风的发病率成直线上升趋势，而 且南方的上升趋势比北方明显； ☞ 浙江、武汉等地一些疗养院中的初步调查，在50岁 以上的干部、知识分子中，痛风患者已达1％左右；
1. 遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源 性合成增加或肾小管分泌减少（占80~90%）；
2. 后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活
动过少）；
发病机制
★ 血尿酸急剧波动
♥ 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿
酸盐；
♥ 血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性 针状结晶。 ★ 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子 和水解酶→炎症→急性发作。
治疗误区：
如何选择降尿酸药物
肾脏排泄减少 90%
尿酸产生过多 10%
在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%， 而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。
治疗误区： 仅进行短期治疗
不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石
复发的时间约3年
痛风性关节炎发作间隔时间
小于1年 62%
1-2年
2-5年 5-10年 10年内无发作

血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L （5-6mg/dl） < 6mg/dl：预防急性发作



< 5md/dl：防治痛风石 （12-24个月）
保护肾功能
过分依赖严格的饮食控制 治疗误区：
内源性尿酸
外源性尿酸
80% 20% 高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。
严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。
大肉、牛肉 , 蘑菇、花生、菠菜、大
米、青豆
低嘌呤食物：
谷物、小麦制品（面条饼干）、乳制品、
蛋类（蛋糕）、各种脂肪、果类、坚 果、各种饮料（茶/咖啡/果汁/汽水）、 冰淇淋、豆浆、豆腐，菠菜、空心菜 等绿叶蔬菜。
药物治疗
急性发作的治疗
√ 控制急性炎症(急先治其标)
1. NSAIDs: 如布洛芬。
几种排尿酸药物
苯溴马隆(立加利仙)
50mg/片，1~2片/d ，从小量开始，逐渐增加。
丙磺舒（已少应用）
0.25g/片，1片2次，1w后3次，2w后血尿酸无变 化加至2片3次， 4w后无变化，放弃。
苯磺唑酮（已少应用）
50mg/片，1片2次，每周递增2片/d 至6~8片/d。
苯溴马隆(立加利仙)的优势
3. 尿石症：尿路阴性结石
♨ 正常人发生率：0.01%。
♨ 原发痛风：20%~25%。
♨ 继发痛风：35%~40%。
♨ 40% 结石先于关节炎发生。
♨ 纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或
棕、光滑但无光泽、可透过 X-ray。
♨ 可有血尿、绞痛。
治疗的目标和原则
☎ 治疗急性痛风性关节炎 ☎ 预防急性痛风发作 ☎ 纠正高尿酸血症
√ 不使用降尿酸或排尿酸药(缓再治其本)
1. 尿酸迅速波动(增高或减低)可导致关节炎
加重。
2. 突然下降可导致痛风石表面溶解，释放结
晶，被白细胞吞噬后释放趋化因子，又吸
引更多白细胞，释放溶酶体酶，破坏关节。
重新审视秋水仙碱
◈ 急性发作24小时后疗效下降。
◈ 疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，还有肝肾毒性。
☎ 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病
（尤其是2型），与高尿酸血症有相近的易感基因。 ☎ 绝经。
尿酸来源
→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物
→人体尿酸的来源：
外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物
黄嘌呤氧化酶
次黄嘌呤
黄嘌呤氧化酶
黄嘌呤
尿酸
发病机制
☻ 痛风发病的先决条件是：高尿酸血症。 ☻ 高尿酸血症的成因：
◈抑制尿酸合成
◈促进尿酸排泄
促进尿酸排泄药
◈ 机制：抑制近端小管的重吸收，可用1年以上 ◈ 适应症:
▶ 肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min)
▶ 无肾结石 ▶ 尿尿酸< 600mg/d(3571μmol/d)
◈ 注意事项:
▶ 大量饮水/碱化尿液(尿pH8时，溶解度增加100倍) ▶ 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒。 ▶ 高血压的病人未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药。
◈ 静脉应用有致命毒性（骨髓抑制、肾衰、DIC、脱 发、肝坏死、癫痫、死亡等）。 ◈ 单纯NSAIDs一般足以控制症状。 ◈ 间歇期不能纠正高尿酸血症，不能阻止关节炎隐
性发展。
◈ 所以，目前已主张不作为首选。
间歇期及慢性期的治疗
◈ 宗旨
◈ 控制尿酸在正常水平 ◈ 防治和保护已损害的脏器功能
◈ 药物
☎ 治疗慢性并发症
治
疗
√ 饮食治疗 √ 抗痛风药物
√ 不同病期痛风的处理
饮食治疗
采取“佛家饮食”，减肥。 保证热量供应，防止脂肪分解。
避免饮酒，啤酒亦然。
多进碱性食品(如白菜，胡萝卜)，
可喝碳酸饮料和蜂蜜。
稀饭茶水，多多益善。
高、低嘌呤食物
高嘌呤食物：
沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、鸡肉、
☞ 预计在10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的 第二号代谢病；
☞ 可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者 还大有人在，这种局面令人感到不安。
哪些人更有患病资格
☎ 肥胖、达官贵族、应酬族男性。 ☎ 嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作的比
Biblioteka Baidu食物更为重要的原因。
☎ 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等 呈明显的正相关。
▶ 副作用极少
√ 出现胃肠道症状，皮疹，肝损害的几率
少且较轻。
√ 几乎不会出现中毒现象。
√ 虽对孕妇、哺乳期妇女、儿童缺乏安全
性报道，但这些人没有应用的指征。
促排药物的潜在危害
♨ 尿酸盐在肾间质和尿道沉积。 ♨ 用前碱化尿液并多饮水。
抑制尿酸合成药
别嘌呤醇
★ 机制：抑制黄嘌呤氧化酶（该酶催化黄嘌呤变成尿酸）
2. 秋水仙碱: 0.5mg/片， 口服 1片/2~4h，直至缓解或
消化道症状（恶心呕吐腹泻）,维持1片,tid。其实始 终给予不超过维持量的药物，尽管效果稍慢，安全 性明显提高。本药也可静脉应用。 3. 糖皮质激素:上述无效，或不能耐受，或症状较重。 4. 急性痛风一般对足量的抗炎药都有很好的反应。
16%
11% 6% 7%
治疗失败的原因

继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用 ACEI类药物） 无上述情况：苯溴马隆＋别嘌呤醇。 痛风石＋一般肾病：加大促排药物。 痛风石＋严重肾病：对症治疗。

预
后
◈ 目前尚不能根治，需维持治疗。 ◈ 高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约 为25%。
◈ 易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%。
联合用药
（一）联合用药指征
1. 血尿酸升高明显 2. 大量痛风石的沉积
3. 无明显的肾脏损害（>20ml/min）
（二）联合用药逐渐增加剂量的好处
1. 容易观察副作用 2. 避免急性痛风肾病 3. 避免血尿酸下降过快造成痛风症状发作
治疗误区
血尿酸水平降为417μmol/L (7mg/dl)即可。
痛风诱因
♣ 饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等。 ♣ 劳累、创伤与手术等。 ♣ 药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、
环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等。
临床表现
急性痛风性关节炎
痛风结节
痛风性肾病
痛风结节（也叫痛风石）
▶ 除中枢神经系统外均可见到。 ▶ 当血尿酸>10mg/dl (594.8μmol/L)显现率近100%。 当血尿酸< 9mg /dl (541.0μmol/L) 极少出现。 ▶ 好发部位：外耳、跖指，指间，掌指间。 ▶ 特征： 数个淡黄或白色圆形结节。小米-鸡蛋，大 者可破溃流出白色结晶，硬、韧、柔软。
痛
风
概
念
▶ 痛风是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍 所致血尿酸增高的一组疾病。其生化标 志是高尿酸血症，当高尿酸血症患者出 现尿酸盐结晶沉积、关节炎和/或肾病、
肾结石时才称为痛风。
高尿酸血症
☞男性：>416μmol/L (7.0mg/dl) ☞女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)
痛
风
✈ 尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 √ 关节－急性炎症反应 √ 软组织（如软骨）－无炎症反应
★ 作用：可减少发作频率,降低严重度。
★ 适应症：

排尿酸药无效或不能耐受。
Ccr<35ml/min。
普通膳食下,尿尿酸>900mg/d。 白血病化疗后。
★ 用法：0.1qd bid tid，每周增加一次，维持
量≤0.6/d。
★注意：肾衰时其活性代谢产物(氧化嘌呤醇)会聚
积并具毒性。 ★ 副作用：皮疹，药物热，剥脱性皮炎，骨髓抑 制，肝损害等。
痛风性肾病
1. 慢性尿酸盐肾病
☏ 尿酸盐首先沉积于髓质，越往髓质部
越明显，尿酸结晶可闭塞管腔，并引
起小管细胞变性坏死，结晶周围有各
种炎症细胞浸润，导致间质性肾炎，
间质纤维化、肾萎缩和尿毒症。
☏ 表现:肾小管损害出现早，肾小球损害
出现较晚。
2. 急性痛风肾病
以急性肾衰为主要表现 肾小管水平的梗阻性肾脏病 主要见于继发性痛风 血尿酸水平更高，多>640 μmol/L